Tanto scandalo per...nulla?

[aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

Molti di voi avranno sentito parlare del "decreto appropriatezza prescrittiva", un decreto ancora da trasformare in legge emanato dal ministero della salute che ha fatto scoppiare molte polemiche.

Finché queste arrivano dalla politica si può pensare all'attacco "interessato" per demolire la fazione politica avversaria ma quando il cittadino si lamenta ed è lui stesso fonte di attacco ad una legge (che ancora legge non è) è opportuno controllare se le polemiche abbiano un fondamento o meno. L'argomento non è semplicissimo ma cercherò di parlarne in parole molto povere. Inoltre non è mia intenzione discutere di politica ma voglio mantenermi nel campo che mi compete, la medicina, perché questo è il vero interesse mio e dei cittadini.

Cos'è il "decreto appropriatezza prescrittiva"?

È una norma che cerca di limitare la prescrizione di esami (di vario tipo, del sangue, radiologici, di piccoli interventi odontoiatrici ed altro) solo nei casi in cui servano veramente, rendere quindi le prescrizioni "appropriate" (corrette, giuste, adatte allo scopo), da qui il nome del decreto. Lo scopo della legge è principalmente quello di risparmiare economicamente (esami ed interventi non corretti o esagerati sono fonte di sperpero di risorse pubbliche) ma anche, in seconda battuta, di evitare prescrizioni inappropriate, quindi esagerate, non corrette o completamente non previste da un giusto percorso medico. Oltre al risparmio economico, riservare le giuste prescrizioni per i giusti motivi potrebbe essere uno dei modi per diminuire le liste d'attesa (problema cronico in molte parti d'Italia) e per riservare gli esami e le prestazioni più urgenti a chi ne ha bisogno.

Il concetto di "prescrizione appropriata" è forse il più importante ed è qualcosa che pochissimi, presi dall'ansia della polemica o dal terrorismo diffuso da tanti, hanno discusso o sottolineato, forse anche perché non di immediata comprensione per il cittadino. In effetti non esiste una definizione precisa del termine "appropriatezza" in relazione alle prestazioni mediche. In lingua italiana, se ci attenessimo al vocabolario, si potrebbe dire che si tratta di prestazioni "adatte, convenienti, giuste, calzanti, opportune" ma il concetto non è mai stato definito precisamente in ambito sanitario (i primi riferimenti a questo concetto risalgono al 1994 con un editoriale nel British Medical Journal), probabilmente è necessario aggiungere altri fattori, come quello dell'attendibilità scientifica e adattata alla situazione locale.
Ma è necessario spiegarne il significato in qualche modo, ci provo.

Una prescrizione è appropriata in due casi (che possono essere singoli o contemporanei):

1) La prescrizione è corretta nel percorso della diagnosi o cura di una particolare malattia.

2) La prescrizione è utile, a favore della salute del cittadino e della sua comunità.

Questi due concetti non sono di immediata comprensione ma ogni medico dovrebbe conoscerli ed applicarli ogni giorno nella sua attività. Un esame utile alla salute non è solo quello che identifica un eventuale problema ma anche quello che, allo stesso tempo, identificando il problema migliora la salute del cittadino.

Difficile? Provo a spiegarlo con un esempio.

Si parte dal presupposto che mettere a carico del SSN un esame significa "incoraggiarlo", aumentarne la prescrizione (se è a pagamento molte persone che non ne hanno necessità rinunceranno).

Offrire la mammografia a tutte le donne di qualsiasi età sarebbe corretto?

Sì in linea di massima, perché tutte le donne a qualsiasi età potrebbero avere una lesione (anche maligna) mammaria.

Fare a tutte le donne di qualsiasi età una mammografia sarebbe corretto?

No. Sappiamo che la maggiore incidenza di lesioni mammarie sospette, è dopo i 40 anni e quindi è più corretto offrire l'esame gratuito (a carico del SSN) a questa fascia d'età (la scelta può variare da una regione all'altra, in genere si va dai 45 anni ai 65 ma ci sono molte variabili).

Notate la differenza tra le due possibilità: una donna può fare una mammografia quando vuole, il problema è che farla in massa (per esempio tutta la popolazione), senza distinzione di età o altre variabili, è più dannoso che benefico.

Perché succede questo?

È il solito rapporto "rischio-beneficio", su cui si basa gran parte della medicina.

Fare "troppe" mammografie non è "utile" a nessuno e nemmeno alla comunità. Espone a diversi rischi, per esempio ad un eccessivo rischio di assorbimento di radiazioni, questo aumenta il rischio di tumori o altre malattie (le radiazioni non sono certo una ventata di salute) ed è quindi giusto limitare al massimo questa esposizione. Come? Limitando l'esame a chi è più a rischio di malattie mammarie.

Ma ci sono altri rischi?

Assolutamente sì. Il cosiddetto "overtreatment", ovvero "eccesso di zelo", se faccio una mammografia la possibilità di scoprire "qualcosa" è ovviamente più alta che nel caso non la facessi. Se scoprissi una lesione (benigna o maligna) è quasi certo che mi dovrò sottoporre ad altri accertamenti (per esempio una biopsia o una TAC o una radiografia), tutti con rischi, controindicazioni e possibilità di complicazioni. Tra tutti questi accertamenti potrà capitare di trovare una lesione sospetta o al limite della malignità e questo comporterà delle scelte ben precise da parte del paziente e del medico. Chi rifiuterebbe un intervento se alla mammografia si scoprisse una lesione poi confermata da altri esami?

Così la donna si sottoporrebbe ad un intervento chirurgico, potrebbe essere anche di minima entità, non importante ma si userebbero risorse, anestesia, farmaci, aumentano i rischi, lo stress, i costi. Se questo risolvesse problemi gravi potrebbe anche essere ammesso, il problema è che tante volte questo iter è servito a rimuovere una lesione che sarebbe rimasta al suo posto per decenni, senza diventare maligna o aggressiva e senza creare nessun problema alla paziente.

Cosa abbiamo fatto quindi? Abbiamo "supertrattato", esagerato, abbiamo sparato con una bomba atomica ad un moscerino.

Certo, ci saranno sempre coloro che avranno invece una lesione che doveva essere tolta ma saranno la minoranza che in ogni caso potrà essere scoperta con altri mezzi (per esempio la visita, i sintomi) o identificati per le loro caratteristiche (la famigliarità, i fattori di rischio...). Un altro esempio può essere il controllo del PSA (antigene specifico prostatico), qualche anno fa era stato identificato come esame di screening per i tumori (o le alterazioni di altro tipo) della prostata.
Si è notato poi che un aumento di questo PSA non corrispondeva sempre a lesioni maligne o che, quando corrispondeva, rischiava di far sottoporre ad interventi e terapie molto pesanti ed anche dannose, persone che avrebbero vissuto una vita praticamente in salute, il tumore per esempio era di crescita lentissima e sarebbe progredito in alcuni decenni (per una persona di 70 anni, un tumore che diventa maligno in 40 anni, è un problema?). Usare il PSA come screening quindi sarebbe non solo inutile (non identifica per forza una malattia) ma anche dannoso (rischia di trattare da malato chi malato non è). Se quindi può essere utile prescriverlo a chi ha sintomi sospetti, prescriverlo a tutti senza limitazioni, non è appropriato, anzi, sarebbe dannoso per il paziente e la sua comunità.
Se fare esami a tutti è inutile e pericoloso, c'è un altro danno. Chi ne ha veramente bisogno (le fasce d'età più colpite, le persone con sintomi particolari, chi ha già una malattia) potrà trovare liste d'attesa infinite. Serviranno molti più macchinari per eseguire gli esami (e l'Italia in questo ha un primato a dir poco deprimente) e ciò significa soldi, manutenzione, spazi, operatori, tutte spese, a questo punto, inutili.

Primi in Europa per numero di macchinari da risonanza magnetica, secondi per numero di TAC (dati 2012). Ne abbiamo il quadruplo del Regno Unito.

Spero di essere riuscito a spiegare un po' meglio.

Qualcuno dice che "fare di più non significa fare meglio" ed è vero.

È un abitudine tutta italiana quella di "fare tutti gli esami" per un controllo. Non serve a niente, costa tanto e previene molto poco Ogni esame, ogni controllo ha un suo scopo, un'indicazione ed è il medico la persona giusta per guidare la scelta.

Non dimentichiamo che così si possono ridurre anche i casi (rarissimi ma presenti) di prescrizioni "interessate", gli accordi sottobanco con i laboratori di analisi, quelli fatti su pressioni di vario tipo (di aziende, di superiori, economiche...).

Questa è l'appropriatezza: si prescrivono solo gli esami che servono, quando servono.

Il decreto stila una lista di esami (non tutti quelli esistenti ma tra i più prescritti) che sono sottoposti a "limitazioni" di prescrizione, possono essere prescritti a carico del servizio sanitario nazionale (SSN) solo per precise indicazioni (che il medico dovrà identificare) e che quindi il cittadino non paga (non paga direttamente, perché li paga indirettamente con le tasse). Tutti gli altri esami che non rientrano in quelle indicazioni sono a carico del paziente (quindi si pagano), tranne esenzioni di altro tipo (ad esempio per reddito o altri motivi).

Ovvio che qualsiasi cittadino volesse eseguire degli esami per sua scelta e senza indicazioni precise potrà farlo ugualmente ma a spese sue.

La lista degli esami sottoposti a "limiti" (sono 208) è questa (non è definitiva, il ministero ha comunicato che potranno essere inserite variazioni). Aggiornamento: la lista definitiva è questa.

Esempi

- Colesterolemia (livelli di colesterolo nel sangue): potrà essere prescritto solo alle persone oltre i 40 anni, come screening, quindi a tutti. Se i risultati sono negativi l'esame potrà essere ripetuto ogni 5 anni. Se il paziente ha invece risultati positivi o fa terapia, potrà monitorare periodicamente i valori (a discrezione del medico).

- Gruppo sanguigno: potrà essere prescritto a chi deve fare una trasfusione di sangue ed alle donne in gravidanza (o che ne desiderano una).

- PT ("tempo di protrombina", è un valore relativo alla coagulazione del sangue): potrà essere effettuato per controllare la funzione del fegato, per chi fa terapia anticoagulante o nel sospetto di malattie della coagulazione del sangue.

- Test del sudore: potrà essere fatto nel sospetto di fibrosi cistica, per la sua diagnosi.

- Risonanza magnetica della colonna vertebrale (RMN): potrà essere fatto in caso di dolore che non passa dopo un mese, che non passa nonostante la terapia o in caso di traumi o fratture, se negativo non potrà essere ripetuto prima di un anno.

- TAC della colonna vertebrale: potrà essere fatta in caso di trauma alla colonna o in caso di complicazioni dopo un intervento chirurgico.

- Esame allergologico per orticarie: potrà essere fatto per la diagnosi di orticaria cronica (che quindi non è temporanea).

...e così via (le prestazioni sono tante, riportarle tutte qui sarebbe noioso).

Le prestazioni odontoiatriche sono tutte riservate a situazioni di disagio sociale (o per l'infanzia).

Ecco, nell'elenco non ci sono particolari strafalcioni o elementi sorprendenti, ogni prestazione è correttamente legata alle indicazioni più comuni, forse c'è da "limare" qualche indicazione per le indagini radiologiche (TAC e risonanza per esempio o il limite dei 5 anni per la ripetizione della colesterolemia, forse eccessiva come "finestra") ma non ci sono grossi elementi di dubbio (tanto che non si sono levate tante voci a questo proposito) ed in ogni caso le società mediche potranno sempre concentrare su questi aspetti i loro dubbi. L'elenco non indica tutta una serie di esami di esecuzione frequente e generalisti (che cioè sono prescritti per molte patologie o controlli generali), per esempio la glicemia (il controllo dei livelli di zucchero nel sangue), l'emocromo, la creatinina, la VES, la PCR e tante altre come i test reumatici, l'esame delle urine, la funzionalità tiroidea, i test per rosolia, lue, HIV; toxoplasmosi, la bilirubinemia, la ferritina e così via. Forse è bene sottolineare (perché tanti sembrano non averlo capito bene) che tutto il decreto riguarda gli esami prescrivibili in una situazione "normale". In caso di ricovero o di accesso al pronto soccorso, il decreto non si applica, se una persona in stato di ricovero ha bisogno di un esame ed il medico lo ritiene adeguato, lo farà, come sempre.
Infine, questo decreto potrebbe porre fine all'obsoleta e scorretta abitudine della richiesta di esami da parte del paziente. Non è il paziente che decide il tipo di esami da fare ma il medico, in scienza e coscienza ed ogni sua scelta fatta in base a questi criteri, sarà sempre corretta e consentita.
Ma in molti hanno protestato.

Le proteste.

I cittadini che lo hanno fatto si sono probabilmente lasciati trascinare dalle polemiche politiche (cose del tipo "pagheremo tutto" oppure "potrai fare gli esami solo quando sarai già malato!") che sono praticamente tutte false o strumentali, per noi "pazienti" non cambierà praticamente nulla. Si è letto anche qualcosa a proposito dello screening mammografico che sparirebbe in seguito a questo decreto ma nel decreto la mammografia non è nemmeno nominata e nulla cambierà.

Le associazioni mediche si sono concentrate soprattutto sul fatto che chi non si adeguerà alla norma (i medici che prescriveranno senza rispettare le indicazioni) sarà sottoposto a sanzione.

Ma anche questo sembra un falso problema.

Intanto il medico ha sempre la libertà di prescrivere gli esami che ritiene più opportuno, sarà sua cura decidere se un esame è prescrivibile a carico del SSN o a pagamento, in più il medico ha l'obbligo di giustificare l'esame e così facendo giustifica la sua prescrizione. Nessuno lo punirà per una prescrizione corretta e giustificata e questo lo ha sottolineato lo stesso ministro della salute Beatrice Lorenzin, sottolineando che le sanzioni saranno riservate a chi compirà abusi, comportamenti scorretti reiterati, veri e propri crimini.

Nonostante questo, alcune associazioni e sigle sindacali mediche hanno minacciato persino lo sciopero, addirittura. Avete mai sentito una minaccia di sciopero per le condizioni fatiscenti di alcuni ospedali? Avete mai visto uno sciopero per assicurare medicina giusta e corretta alle fasce deboli della popolazione? Ed uno sciopero per mandare via la politica ed il baronato dalla sanità?
No, vero?
E allora cosa c'è di strano in tutto questo?
Forse le polemiche sono soltanto politiche? Forse qualcuno ha protestato dopo aver letto solo i titoli dei giornali?

Dov'è il problema se lo stato intende risparmiare ed evitare sprechi?

Perché il cittadino si preoccupa se vengono evitati esami e trattamenti eccessivi, dannosi, pericolosi? La maggioranza delle indicazioni (e quindi delle "limitazioni" alla prescrizione) sono talmente "scontate" da fare apparire ridicole le proteste venute da molte parti.

Non mi occupo di temi "politici" per scelta, però per l'ennesima volta, l'abitudine di controllare, approfondire, essere critico con "le voci di popolo" mi ha tolto un dubbio.
Oggi si dice "fact checking" ovvero controllo dei fatti e questo è un esempio ulteriore di come, il "si dice", sia quasi sempre un modo per manovrare le opinioni.

Potrei pure essermi sbagliato, ci mancherebbe, potrei non aver capito qualche "trucco" mescolato ai meandri della politica (in tal caso correggetemi) ma ritengo preoccupante che si critichi "a prescindere" una cosa che mi sembra non solo corretta ma del tutto a favore del cittadino.

Alla prossima.