Punti nel vivo: l'agopuntura, un mito intoccabile.

Aggiornato dopo la pubblicazione iniziale

Con l'uscita del mio libro, di fronte ai tanti piacevoli commenti di apprezzamento, non potevano mancare le critiche. Pochissime devo dire, quasi tutte non argomentate (i "chi ti paga?" o i "chi non crede alla pranoterapia è chiuso di mente", non sono neanche critiche), altre invece possono essere ben fatte ed utili alla discussione.
Mi piacciono le critiche utili, civili, serie e quindi, se ci saranno, sarò lieto di discuterle. Oggi rispondo ad una di queste, documentata (non troppo, ma capisco che non si possa fare l'elenco delle pubblicazioni scientifiche mondiali) e la scelgo perché alla fine è quella che si è mantenuta meglio nei canoni della discussione civile.
Mi scrive (anzi, scrive al Fatto Quotidiano), il presidente della FISA (Federazione italiana delle società di agopuntura), il dott. Carlo Maria Giovanardi che ha preparato una "risposta" ad un articolo che riportava una mia intervista apparso sul Fatto Quotidiano (prima cartaceo poi on line).

Il dott. Giovanardi definisce l'articolo addirittura poco informato, banale e ricco di affermazioni non vere.

Sostiene anche che mai (mai!) nella sua trentennale carriera di agopuntore, aveva letto un articolo così: ma cosa avrò detto di terribile o di distante dalle posizioni della medicina scientifica?

Posto il fatto che la parte dedicata all'agopuntura era proprio un trafiletto, per forza di cose molto vago e non certo un articolo scientifico, vediamo quali sarebbero secondo il collega agopuntore queste gravi affermazioni non vere. Non preoccupatevi per la lunghezza (necessaria) dell'articolo, ci sono tante immagini...

Prima è bene riportare il trafiletto sull'agopuntura, eccolo:

Agopuntura e leggende metropolitane Non è millenaria, è nata nella Cina di Mao Tse-tung per soddisfare la gente povera che non poteva pagarsi le cure occidentali. Oggi invece è una tendenza chic per gente benestante. Come funziona? “L’agopuntura – piega [sic]  Di Grazia in “Salute e bugie” – si basa sul presupposto che ogni malattia è originata dallo squilibrio di presunte energie del nostro organismo. Per tornare in salute bisogna stimolare con degli aghi sottili i punti di agopuntura, che risiedono su linee immaginarie, i ‘meridiani’, che non esistono anatomicamente e non hanno un senso dal punto di vista medico: non ci sono infatti vasi sanguigni o fasci muscolari corrispondenti a quei punti”. Risultato: l’agopuntura può avere al massimo un effetto antidolorifico.

E qui la "lettera" del dott. Giovanardi (essendo lunga non l'ho copiata, prima di proseguire nella lettura sarebbe utile leggerla).

Ma allora rispondiamo al collega, visto che ha inviato la sua "protesta" sia al giornale che a me in privato.

Prima di tutto dovrei ribadire che Giovanardi risponde alle parole scritte nell'articolo come se le avessi pronunciate io, faccio presente quindi che in un'intervista solo il "virgolettato" è pronunciato dall'intervistato, il resto è scritto dall'intervistatore. Se quindi dovessi estrarre solo le mie affermazioni, sarebbero queste:

"L’agopuntura si basa sul presupposto che ogni malattia è originata dallo squilibrio di presunte energie del nostro organismo. Per tornare in salute bisogna stimolare con degli aghi sottili i punti di agopuntura, che risiedono su linee immaginarie, i ‘meridiani’, che non esistono anatomicamente e non hanno un senso dal punto di vista medico: non ci sono infatti vasi sanguigni o fasci muscolari corrispondenti a quei punti"

Come si vede non sto "rivelando" chissà quali verità nascoste, sto dicendo ciò che la logica, la conoscenza e la scienza sanno. Ma il dott. Giovanarsi approfitta di quelle mie parole per fare un piccolo "viaggio" nelle affermazioni sull'agopuntura, allora approfittiamo di questa occasione per chiarire alcuni punti da lui citati nella "lettera al direttore".

Elenco le sue principali affermazioni estratte singolarmente per comodità.

1) L'agopuntura risale al III millennio a.C.

La storia ci dice che il primo documento scritto che descrive qualcosa di simile all'agopuntura risale forse al III secolo a.C., probabilmente al secondo secolo a.C. (la fonte più accreditata è lo Huangdi Neijing, il primo testo storico di medicina cinese, ma lo dicono due esperti agopuntori cinesi, in un loro testo, manuale adottato ufficialmente dagli studenti cinesi di agopuntura), che descrive i "nove aghi", la prima forma descritta di "ago" per uso medico ed ecco scomparsi già i millenni di storia, rivelazione proveniente da chi di agopuntura ne capisce abbastanza e lo conferma Plinio Prioreschi, noto storico della medicina, come risale al II secolo avanti Cristo il Lingshu (antico testo di medicina tradizionale cinese, forse il più noto) che descrive ancora "i nove aghi" della medicina cinese, strumenti chirurgici veri e propri che nulla avevano a che vedere con gli aghi da agopuntura ma avevano ognuno un ruolo ben preciso: drenaggio, puntura, massaggio, taglio, incisione, eccetera, esattamente come qualsiasi strumento chirurgico primitivo di qualsiasi parte del mondo (antico).
Che l'agopuntura sia una pratica medica che risalga al massimo ai primi secoli prima di Cristo lo affermano varie fonti "insospettabili", anche "di parte", altre sono molto vaghe, il NCCAM (il centro per le medicine alternative e complementari del National Institute of Health), dice come sia stata "practiced in China and other Asian countries for thousands of years" ("praticata in Cina  ed altri paesi orientali per migliaia di anni") ma persino lo stesso termine cinese (针 Chen) che definisce l'agopuntura, è stato scritto per la prima volta un secolo prima della nascita di Cristo.
Questa è storia, chi si documenta seriamente ed onestamente sull'argomento, non ha particolari dubbi, l'agopuntura è nata attorno al 100 a.C. in forma primitiva e poco simile alla forma moderna e tutti gli altri racconti che la vogliono come pratica plurimillenaria, risalente a 3000 o 6000 anni prima di Cristo sono leggende senza alcuna base storica, l'agopuntura moderna è ancora più recente (e di molto).

Tutti gli altri report che gli agopuntori legano all'origine di questa pratica sono infatti documenti culturalmente rilevanti ma che con l'agopuntura non hanno niente a che vedere (descrivono pietre o lance infisse per "curare" ed "estrarre il male", punte arrotondate per massaggiare parti doloranti, punte di metallo per incidere ascessi, trapanature, cauterizzazioni, tanto che lo scopo di molti di questi strumenti era proprio quello di procurare sanguinamento...). Sono gli stessi strumenti che usavano le popolazioni primitive occidentali ed avevano lo stesso scopo.
Anche da noi in occidente (epoca romana, antico Egitto, Britannia...), infatti, esistono antichi strumenti a punta (anche in ferro), utili per eseguire i primi e primitivi interventi chirurgici (lance, punte, aste di metallo) ma nessuno si sognerebbe mai di chiamarli aghi. Chi legge comunque può giudicare se gli "antichi aghi da agopuntura" siano paragonabili all'uso che se ne fa in questa pratica.

Antichi strumenti orientali descritti come "primi esempi di aghi da agopuntura" (206 a.C.), sono i "nove aghi dell'agopuntura antica", ognuno con uno scopo preciso e descritto nei documenti storici (utilizzati per incisioni, svuotamenti, trapanazioni, cauterizzazioni) come si evince d'altronde dalle loro dimensioni e dallo spessore, simili agli strumenti della medicina preistorica occidentale. Questi sono strumenti di circa 2000 anni fa, per molti agopuntori, gli aghi esistevano già 6000 anni fa.

"Aghi" romani (I secolo d.C.), alcuni con la "cruna", servivano per cucire ferite, altri per incidere, tagliare. Che l'agopuntura abbia avuto origine nella Roma antica?

Ancora i "nove aghi" (dinastia Ming, ritrovati in tombe) che qualcuno collega all'agopuntura

Attrezzi chirurgici romani (202 a.C circa). Si notino gli "aghi".

Ma oltre ai documenti basterebbe usare un attimo di buon senso.

I "nove aghi" dell'agopuntura, sono descritti nei primi testi storici di medicina cinese, risalenti al I-III secolo avanti Cristo, è falsa la teoria che vuole l'agopuntura risalire a 3000 e più anni prima di Cristo.

Perdoni la mia ignoranza quindi, ma dalla mia conoscenza dell'agopuntura (sicuramente mai pari alla sua), questa si basa sull'infissione di aghi nella cute. Chiaramente per essere infisso nella cute avendo un effetto benefico senza risultare "rischioso", l'ago deve essere particolarmente sottile (e resistente o si spezzerebbe) tanto che oggi si usano aghi da meno di 1 millimetro. Cioè, non è che si possa dire che dare una pugnalata alle spalle sia una forma di agopuntura, ne conviene? Altrimenti chiunque facesse iniezioni intramuscolo potrebbe definirsi "agopuntore". Varianti dell'agopuntura come l'auricoloterapia poi, hanno origine solo pochi secoli fa, nessuna tradizione millenaria. Il fatto che molti di questi "aghi preistorici" abbia un buco sulla sommità, non le fa venire il sospetto di un suo uso molto più...occidentale di quanto sia fatto credere dai fautori dell'agopuntura (suggerimento: cruna)?

Che l'agopuntura possa derivare da antichi riti (anche preistorici) quindi o da superstizioni lontane nei millenni mi starebbe pure bene (c'è chi dice derivi dalla demonologia, addirittura e molti la legano all'astrologia, con la quale ha interessanti connessioni), ma naturalmente non mi riferisco all'origine della medicina in Cina ma all'origine dei princìpi dell'agopuntura Se agopuntura significa "infissione di aghi sulla cute" (lo dice il nome stesso), che senso ha indicare come "strumenti da agopuntura" grosse punte di metallo che sono comuni in tutte le medicine preistoriche di tutto il mondo? La diceria che l'agopuntura abbia origine migliaia di anni prima di Cristo è una semplice operazione di marketing, non storica.

Non per niente ancora oggi in oriente è utilizzata proprio la tecnica del salasso (incisione della cute con scalpelli che prevede fuoriuscita di sangue) che ha degli specifici punti di applicazione (con delle punte si incide la cute in punti specifici per ogni malattia e tradizionali, per "estrarre il male") diversi dall'agopuntura, esattamente come da noi in occidente molti secoli fa, eppure nessuno osa sostenere che le tecniche di salasso siano una sorta di agopuntura primitiva.

1528: punti da salasso, da Hans von Gersdorff, ricorda qualcosa?

Riuscirebbe d'altronde a farmi vedere (anche solo per curiosità e vista la sua trentacinquennale esperienza) un ago (quindi con una punta molto sottile e resistente) in acciaio (ma anche di legno o di osso) del III millennio a. C. inseribile nella cute senza provocare gravi danni? Riuscirebbe nello stesso tempo a spiegarmi con quale tecnica gli uomini del 3000 a.C. sarebbero riusciti a costruire aghi così sottili da non assomigliare più a punte di lancia o coltelli? Perché lei avrà sicuramente ragione ad affermare che ciò che dico è sbagliato (ed anche banale), ma a questo punto tocca a lei farmi da maestro e farlo anche a chi vuole conoscere meglio la storia dell'agopuntura.

Naturalmente non serve mostrarmi pietre, punte o pezzi di legno come "antica agopuntura", qui parliamo di aghi, giusto?
L'origine storica dell'agopuntura quindi è molto ma molto più recente rispetto a quando il marketing cerchi di farla risalire, tanto che nemmeno gli agopuntori sono mai riusciti a datare accuratamente questa fantomatica origine (se fosse un fatto "storico" la datazione sarebbe immediata) dando delle date a caso, c'è chi la fa risalire (tra gli agopuntori, naturalmente) addirittura a 3.000.000 di anni fa! Prima della comparsa dell'uomo!
La diffusione in Cina dell'agopuntura, invece, fu opera di Mao che, per offrire alle fasce povere della popolazione una cura non costosa (che non potevano permettersi), pubblicizzò l'agopuntura (alla quale peraltro non credeva neanche lui).

2) I punti da agopuntura corrispondono a strutture esistenti

Falso o almeno, se proprio vogliamo essere letterali discutibile. Naturalmente è facile trovare una corrispondenza tra qualche struttura anatomica ed un punto di agopuntura (sono disseminati praticamente dovunque, dalla testa ai piedi, sul corpo umano non c'è zona con "niente" sotto la pelle), è molto più complicato dimostrare come ad ognuno di essi corrisponda una struttura anatomica precisa ed esclusiva o che un punto di agopuntura abbia caratteristiche diverse da un punto del corpo a caso, non per niente esistono studi che mostrano come un effetto analgesico avvenga infliggendo aghi in punti "a caso" e non in quelli dell'agopuntura, addirittura fingendo di infliggere aghi e conoscerà sicuramente il "needle effect" (effetto dell'ago) che mostra come l'effetto analgesico dipenda da "come" si infili l'ago e non dal "dove" e che l'efficacia di questo effetto dipenda anche dallo "stato d'animo" del paziente. Il dott. Giovanardi avrebbe un modo semplicissimo per dimostrarmi che "i meridiani" siano strutture anatomicamente reali ed esistenti, mostrarmi una pagina di un testo di anatomia umana che li illustri, che ne descriva il decorso, l'aspetto, la struttura. Se non esiste, evidentemente non si tratta di punti anatomici ma di punti letteralmente immaginari, inventati.
Come fa un medico a definire "esistenti" delle strutture che nel 2014 nessuno vede e nessun testo di anatomia umana descrive? Qualche agopunturista dice che, se "pungere" questi punti ha un effetto, evidentemente in quei punti deve esserci qualcosa.
L'ho detto prima, che un effetto dopo aver infilzato un ago nella pelle esista non stupisce nessuno, stupisce invece credere che intervengano forze oscure, immateriali e impalpabili. I punti da agopuntura sono del tutto inventati, non seguono il decorso di vasi sanguigni o nervi, non corrispondono in maniera univoca ad organi o punti particolari dell'anatomia umana, sono punti a caso, cambiati negli anni, senza alcuna "evidenza" anatomica o fisiologica. Secondo gli agopuntori, questi punti corrispondono a linee altrettanto immaginarie, i meridiani, che corrispondono a "canali" nei quali scorre il "flusso energetico" che pone il nostro organismo in equilibrio: dove sono questi canali? Me ne mostrerebbe uno? Il flusso? Di che tipo? Come lo misuriamo?

Che un ago infilzato sulla pelle stimoli particolari zone cerebrali, può stupire chi non conosce la fisiologia, visto che pure una martellata su un braccio stimolerà le stesse aree (ed in maniera più evidente). Non si tratta di fantascienza, ma di fisiologia spicciola. Le stesse aree cerebrali infatti, sono stimolate dalla "falsa agopuntura" (sham acupuncture), ovvero da aghi retrattili che non penetrano la cute e...guardacaso, anche questi hanno effetti (e non importava neanche dove venissero inseriti!). Basarsi su queste cose può essere giustificato quando un agopuntore parla con un profano, con chi non conosce i meccanismi di base dell'elettrofisiologia, con chi non sa cosa sono le tecniche di "neuroimaging": anche una carezza modifica la risposta delle aree cerebrali.

Per "dimostrare" la consistenza scientifica dei punti da agopuntura, lei cita prima una ricerca sui conigli su una rivista scientifica di elettronica nemmeno indicizzata su Pubmed (eppure una scoperta del genere meriterebbe ben altri palchi scientifici), poi una ricerca che mostrerebbe particolarità di tipo elettrico nei punti da agopuntura (variazioni elettriche), ma la sua sicura conoscenza delle regole della ricerca (corretta) sa benissimo che non è uno studio (ma neanche 100 se vogliamo) che trae una conclusione, ancora di più quando lo studio citato è poco importante, ha parecchi punti deboli (in inglese si chiamano flawed data) o si trova tra altri studi di tenore opposto, come quello che cito io (realizzato anche da agopuntori, pensi un po') che dice l'esatto contrario, che cioè non è per niente dimostrata una corrispondenza tra i punti dell'agopuntura ed eventuali alterazioni elettriche. L'ipotesi che nei punti da agopuntura esistano particolarità di tipo elettrico è ad oggi del tutto indimostrata, messa in dubbio e discussa persino da centi di eccellenza di medicina complementare.

I punti di agopuntura sono talmente tanti che ricoprono tutto il corpo. Studi hanno dimostrato che non fosse importante rispettarne la localizzazione per ottenere un effetto sull'uomo.

Pensi che sempre il NCCAM ha finanziato uno studio (pubblicato su una rivista di medicine complementari!) che conclude come non vi sia alcuna attendibilità in questi studi sulle variazioni elettriche cutanee in agopuntura. Parola di Andrew Ahn, docente all'istituto di medicina complementare della Harvard School di Boston, studioso che lei sicuramente conoscerà. Curioso, non crede?

Gli studi, alcuni agopuntori e persino scuole ed istituzioni di medicina complementare dicono che quello che lei dice è sbagliato, non se la prenda con me quindi.
Sono comunque disponibile ad un esperimento controllato. Lei scelga il macchinario più adatto per la misurazione di una caratteristica a sua scelta di particolari punti da agopuntura (per esempio quelli sulla schiena). Su 20 soggetti dovrà dirmi (senza l'aiuto della vista) quale punto di agopuntura sta misurando (schiena? Polpaccio? Gamba?). Se li descrive tutti esattamente, evidentemente potrebbe essere un risultato interessante, se sbaglia in maniera significativa evidentemente ha tirato ad indovinare e quindi lei, esperto trentennale, non sa distinguere un punto da agopuntura da un altro (naturalmente decideremo assieme i particolari e le sicurezze di controllo dell'esperimento). Essendo il rappresentante (con esperienza trentacinquennale) di una società ufficiale di agopuntura, nessuno potrà dire che l'esperimento sia stato effettuato da persona inesperta, quindi lei ha un modo facilissimo per dimostrare a tutti che i punti da agopuntura esistono e sono identificabili.
Accetta?

3) Gli effetti

La lettera prosegue:

il dott. Di Grazia descrive l'agopuntura come "una medicina basata sul nulla, priva di evidenze scientifiche, con un effetto paragonabile al placebo".

Lei non conosce evidentemente il mio atteggiamento nei confronti dell'agopuntura. Che debba molto del suo effetto al noto effetto placebo non lo dico io, ma numerosi esperimenti con risultati per lo meno contrastanti e, se come dice lei, sono passati 6000 anni dalla nascita dell'agopuntura, il fatto che non siamo riusciti a dimostrarne in maniera certa l'efficacia nemmeno per una patologia, non le fa sorgere nessun dubbio? Il dubbio è scientifico, le certezze sono religione.

Le uniche patologie per le quali l'agopuntura sembra avere qualche evidenza (anche qui, per niente dimostrata in maniera inequivocabile) sono quelle di tipo doloroso, come la cefalea ed i dolori articolari (non le elenco la mole di studi anche in questo campo) e qualche problema di tipo psicosomatico, tutti problemi che risentono tantissimo dell'effetto placebo ed anche in questo senso non si è giunti ad una conclusione univoca. Per il resto l'agopuntura non ha mai mostrato efficacia superiore al placebo (parliamo naturalmente degli studi più corretti, altrimenti la discussione non ha senso) e soprattutto non cambia il decorso di malattie considerate incurabili dalla medicina (un fenomeno che si ripete stranamente in maniera costante in tutte le medicine alternative, funzionano solo dove si riesce a guarire da soli o con i farmaci, altrimenti esisterebbero agopuntori che curano i loro pazienti solo con gli aghi con file di clienti soddisfatti e sani). Vuole che le elenco gli studi? Non credo ce ne sia bisogno, li conosce sicuramente. Ma giusto per non sembrare autoreferenziale le indico un paio di analisi della Cochrane (così andiamo dritto al punto), come quella sui sintomi della menopausa, quella sull'incontinenza o quella sulla riabilitazione post trauma (fatta da medici cinesi) (anzi, visto che lei ne ha inserita una sulla procreazione assistita ne aggiungo uno anche io). Risultati? Placebo. Placebo. Placebo, ben che vada i risultati sono definiti "incerti" e "da confermare", l'agopuntura mostra di non funzionare nemmeno per smettere di fumare e...sorpresa, anche l'effetto sul dolore non è per niente così "accertato". Naturalmente esistono centinaia di studi che mostrano effetti evidenti dell'agopuntura, ma si tratta nella quasi totalità dei casi di studi debolissimi, fatti male, pubblicati su riviste di scarsissimo valore (quando non evidentemente di parte) ed a questo proposito le riporto l'opinione dell'accademia francese di medicina a proposito degli studi sull'agopuntura:

"la loro qualità è, per molti di essi, considerata mediocre per chi li valuta con i criteri della medicina fondata su prove (errori di metodo, assenza o imperfezione del placebo, "doppio cieco" insoddisfacente, mancanza di significatività statistica dei risultati, impossibilità di una meta analisi"

Ha mai scritto all'accademia francese di medicina accusandola di banalità ed ignoranza?
Se una pratica medica funzionasse senza ombra di dubbio, d'altronde, non servirebbero migliaia di studi che cercano di dimostrarlo "da 6000 anni", chi potrebbe dire oggi con uno studio che un antibiotico non funziona? Sarebbe molto complicato. C'è uno studio recente molto interessante che fa capire come "fare qualcosa" (in questi casi infilzare aghi sulla cute) sia molto meglio del "non fare niente" e che fa comprendere le potenzialità dell'effetto placebo (e quindi dell'agopuntura). Hanno misurato gli effetti sull'asma con 5 diversi "trattamenti":

1) Broncodilatatore
2) Placebo
3) Agopuntura vera
4) Agopuntura finta (aghi retrattili)
5) Nessun intervento

L'effetto migliore è stato oggettivamente (in maniera misurabile) quello del farmaco, l'agopuntura ha funzionato peggio ed allo stesso modo di tutti gli altri interventi (quindi della falsa agopuntura, del placebo e del non fare nulla: in pratica un buon effetto placebo) ma quando si chiedeva ai pazienti un giudizio sui loro sintomi, ecco che agopuntura vera, falsa e farmaco avrebbero funzionato (a giudizio soggettivo) bene ed allo stesso modo, molto più del semplice "non far nulla". In pratica per gli strumenti funziona il farmaco ma non l'agopuntura, per il giudizio personale funziona tutto tranne il "non far nulla".
Non è affascinante come il metro di giudizio soggettivo sia del tutto diverso da quello oggettivo, strumentale?

Questo significa che l'agopuntura sia una truffa oppure che lei nonostante la sua esperienza trentacinquennale sia poco aggiornato?
No, significa che le teorie dell'agopuntura, ad oggi considerate non scientifiche, restano non scientificamente dimostrate e che deve buona parte dei suoi successi all'effetto placebo, lo stesso che si ottiene usando una finta agopuntura, altrimenti non saremmo qui a parlarne e non continuerebbe la ricerca, finora infruttuosa, dell'esistenza dei meridiani o del "Qi" o dei punti da agopuntura, questa è la posizione della comunità scientifica, non quella mia, personale.


Io non ho detto che un agopuntore sia un ignorante ma che l'agopuntura non abbia efficacia dimostrata.
Lei non ha dimostrato l'efficacia dell'agopuntura ma mi ha dato dell'ignorante.

Trovi le differenze.

Oltre ad essere legale, infliggere aghi sulla cute può (a volte) avere qualche effetto limitato su certi tipi di dolore, l'ho già detto, ma può avere alcuni rischi e non ha effetti dimostrati in nessuna patologia. È corretto quindi e doveroso essere onesti: spiegare al paziente che somministrare agopuntura significa provare un metodo non scientificamente dimostrato, che può avere alcuni rischi e che si basa su teorie pseudoscientifiche.

Aggiungo che sono state avanzate diverse ipotesi che spiegano il funzionamento dell'agopuntura su queste patologie, oltre al già citato effetto placebo, conosciamo ad esempio effetti neurologici noti (come l'effetto "distrazione" che si usa in diversi ambiti senza per questo evocare spiriti maligni o danze vudù) o la produzione di sostanze come le endorfine o l'azione sui recettori dell'adenosina (meccanismi che rientrano perfettamente nel già citato effetto placebo). Questo significa che, rispetto ad altre medicine non convenzionali (per esempio l'omeopatia), l'agopuntura, prevedendo un'azione fisica (l'infissione di aghi, appunto), può suscitare delle reazioni visibili, fisiologiche e misurabili. Nulla di magico né di incredibile, ma da questo dire che i meridiani esistano o l'agopuntore curi gli "squilibri energetici" ce ne passa (lo dicono gli studi e l'oggettività dei fatti, ripeto, non io). Per questo il mio atteggiamento nei confronti di questa pratica è quello di ammettere un effetto fisico (per forza, è ìnsito nella stessa tecnica), ammettere la possibilità, a volte, di migliorare alcuni stati di tipo doloroso (per vari meccanismi conosciuti), ma nello stesso tempo mi piacerebbe che i colleghi agopuntori si mantenessero nel campo della scienza, non della pseudomedicina parlando di energie o fantasiosi flussi corporei.
Sono convintissimo ad esempio, che l'agopuntura possa agire su disturbi di lieve entità di tipo doloroso, psicosomatico, psicologico, fa risparmiare soldi ed ha meno effetti collaterali dei farmaci, ma lasciamo stare le energie cosmiche, parliamo di placebo, endorfine, endocannabinoidi, "bridge effect".

Se poi lei da medico che ha studiato fisica, chimica, biologia e fisiologia, vuole dirmi che crede ai "flussi di energia" o al Qi, naturalmente è libero di farlo, ma non può pretendere che lo faccia io o che si debba andare contro la scienza semplicemente perché lo dice lei senza aver mai mostrato al mondo questi fantasmagorici flussi e soprattutto non può vendere ai pazienti come scientifici, dei concetti assolutamente astratti ed indimostrati, questa è onestà e deontologia: un collega che pratica anche agopuntura mi ha raccontato di docente in una scuola di agopuntura che disse agli allievi: "se curate una polmonite con l'agopuntura sarei il primo a denunciarvi, esistono gli antibiotici".

Ripeto anche a lei quello che sono abituato a ripetere a chi mi attacca quando spiego la non scientificità di una pratica in medicina: se solo si ammettessero i limiti e le assurdità di alcune pratiche dette "alternative" (agopuntura, omeopatia), saremmo tutti d'accordo con il fatto che l'effetto placebo in certe condizioni è benefico ed evita l'abuso di farmaci, ma fino a quando si attacca chi non la pensa come noi in maniera isterica come chi difende un credo religioso e soprattutto si mente al paziente dicendo che esistono i fenomeni paranormali, saranno proprio i fautori delle medicine alternative a restare confinati nel recinto della pseudoscienza e della inattendibilità. Gli agopuntori, così come i seguaci di altre medicine alternative, dovrebbero avere atteggiamenti costruttivi, basati sull'evidenza scientifica e collaborare con i colleghi che fanno medicina scientifica, senza trincerarsi in posizioni dogmatiche e di tipo religioso, questo nell'esclusivo interesse dei pazienti ai quali delle credenze personali non importa nulla.

In parole povere è lei che ci tiene a sottolineare che l'agopuntura si basi su concetti non scientifici, non io, che ne sottolineo i pochi ed utili dati scientifici a disposizione.

Naturalmente resto a disposizione nel divulgare con la dovuta enfasi il giorno in cui un agopuntore (speriamo italiano!) riuscirà a dimostrare in maniera incontrovertibile l'esistenza dei meridiani o dei flussi energetici rivoluzionando la medicina, la biologia, la fisiologia, cosa che fino ad oggi e nonostante migliaia di (presunti) anni di storia, nessuno è mai riuscito a fare.

"La cosa più bella della scienza è che è vera, a prescindere che tu ci creda o no" (Neil deGrasse Tyson).

Sempre con rispetto e cordialmente.

Alla prossima.

Nota: La risposta del dott. Giovanardi alla mia "replica" è la seguente:

===

Gent.le Dott. Salvo Di Grazia,

la ringrazio per la risposta alla mia lettera scritta in occasione dell’articolo pubblicato il 3 febbraio sul quotidiano “Il Fatto Quotidiano” e sulla quale vorrei fare alcune riflessioni.

La nascita dell’Agopuntura

come lei ha fatto notare non c’è una piena concordanza sulla data di nascita dell’agopuntura, gli stessi sinologi non sono d’accordo sulle date, c’è chi indica la sua nascita al III millennio a.C. e chi come riportato da lei al I secolo a.C., ma se ci basiamo unicamente sui documenti scritti, l’agopuntura risale al tempo degli Stati Combattenti (476-221 a.C.) quindi almeno 2200 anni fa. A questo punto è corretto scrivere “Non è millenaria, è nata nella Cina di Mao Tse-tung”? A quale sua affermazione dobbiamo credere, a quella scritta nell’articolo o a quella scritta nel suo blog?

Sempre per rimanere nelle datazioni, lei scrive “Varianti dell’agopuntura come l’auricoloterapia poi, hanno origine solo pochi secoli fa, nessuna tradizione millenaria”. Se facciamo riferimento alle prime cauterizzazioni documentate dell’orecchio per la sciatica o il mal di denti, queste risalgono al XVIII – XIX secolo ma l’origine dell’auricoloterapia si deve al medico francese Paul Nogier (1908-1996) a metà degli anni ’50.
I cinesi a loro volta nel tempo di uno-due anni ripresero la tecnica proponendo una cartografia e una distribuzione dei punti auricolari in parte diversa da quella del medico francese.

Quindi anche in questo caso, come già per l’agopuntura occorre mettersi d’accordo sui criteri per fissare una data certa della nascita di queste due metodiche: una cosa è indicare i primi sviluppi e le prime segnalazioni, spesso solo riportate, altra cosa far cominciare la datazione quando queste diventano medicine con una loro vera e propria strutturazione.

Ma chiarito questo, ed è la cosa più importante, l’antichità di una terapia non ha nulla a che vedere con la sua presunta o meno efficacia. 

Gli strumenti

molto bella la sua descrizione storica e il confronto con altre medicine antiche. A tale proposito ha riportato l’immagine dei 9 aghi della tradizione.
Come lei avrà visto ci sono aghi sottili (ovviamente non tecnologicamente avanzati come gli attuali) e strumenti che assomigliano più a punte e/o a lancette. Se gli aghi sottili servivano per stimolare tramite l’infissione i punti cutanei d’agopuntura, le altre tipologie di aghi erano utilizzate per provocare sanguinamenti e per svuotare cavità ascessuali. Rimanendo sul tipo di stimolazione le ricordo che si parla sempre di zhen jiu (agopuntura moxibustione) intendendo che il punto di agopuntura può essere stimolato secondo la tradizione medica cinese con l’ago (agopuntura) o l’applicazione di una fonte di calore tramite la combustione dell’artemisia (moxibustione). I due termini, come del resto le due tecniche, non vanno mai disgiunte.

I punti di agopuntura

“Il dott. Giovanardi avrebbe un modo semplicissimo per dimostrarmi che "i meridiani" siano strutture anatomicamente reali ed esistenti, mostrarmi una pagina di un testo di anatomia umana che li illustri, che ne descriva il decorso, l'aspetto, la struttura. Se non esiste, evidentemente non si tratta di punti anatomici ma di punti letteralmente immaginari, inventati “

Come scrissi nella prima risposta all’articolo pubblicato su “Il Fatto Quotidiano”, i piani sottostanti le zone cutanee corrispondenti ai punti di agopuntura sono ricchi di terminazioni vascolo-nervose in concentrazioni maggiori rispetto alle zone circostanti, questo nella maggior parte dei punti di agopuntura. A tal riguardo citai un articolo che lei mi ha contestato non per i suoi contenuti bensì per non essere indicizzato su PubMed.

Le segnalo, quindi, due lavori presenti su PubMed che mostrano come i punti di agopuntura:

- hanno una corrispondenza di tipo anatomico: infatti esiste una corrispondenza tra i punti di agopuntura e i piani connettivali inter e intramuscolari. L’inserzione e la manipolazione dell’ago determinano delle modificazioni del tessuto connettivo (più marcate a livello degli agopunti rispetto a zone diverse) che si traducono in segnali di tipo meccanico che, come è noto sono importanti mediatori di informazioni a livello cellulare; possono essere tradotti in segnali bioelettrici e biochimici e possono dare il via a una cascata di reazioni quali la polimerizzazione dell’actina, cambiamenti nell’espressione genica, della sintesi di proteine e modificazione della matrice cellulare. (cfr,Langevin HM, Yandow JA. Relationship of acupuncture points and meridians to connective tissue planes. Anat Rec. 2002;269:257–265.)

- attivano specifiche aree cerebrali. Punti presenti sullo stesso meridiano hanno un pattern di attivazione/de-attivazione simile. Le aree attivate sono vaste e comprendono non solo quella somatosensoriale ma anche l’elaborazione affettiva e cognitiva (sistema limbico)

(cfr, PLoS One. 2012;7(4):e32960. doi: 10.1371/journal.pone.0032960. Epub 2012 Apr 9. Characterizing acupuncture stimuli using brain imaging with FMRI--a systematic review and meta-analysis of the literature. Huang W, Pach D, Napadow V, Park K, Long X, Neumann J, Maeda Y, Nierhaus T, Liang F, Witt CM.

I lavori fino ad ora prodotti dimostrano che le zone cutanee corrispondenti ai punti di agopuntura hanno caratteristiche anatomiche e azioni fisiologiche (quando stimolate) più marcate, ma non esclusive, rispetto alla cute circostante (da qui l’impossibilità di considerare certi tipi di sham acupuncture un confronto inerte).

Gli effetti e l’efficacia “andiamo dritti al punto”

“Per il resto l'agopuntura non ha mai mostrato efficacia superiore al placebo (parliamo naturalmente degli studi più corretti, altrimenti la discussione non ha senso)..” “Ma giusto per non sembrare autoreferenziale le indico un paio di analisi dell Cochrane……Risultati?Placebo. Placebo.”

In sintesi per lei l’agopuntura ha un’efficacia pari al placebo o al massimo una blanda azione antidolorifica anzi, come lei afferma:“anche l’effetto sul dolore non è per niente così “accertato”. Per sostenere la sua tesi ha riportato alcune metanalisi della Cochrane “(così andiamo dritti al punto). Lei ha riportato ovviamente solo i lavori i cui risultati sono a sfavore dell’agopuntura, ma mi domando perché non ha riportato anche i lavori della stessa Cochrane, a favore dell’agopuntura? Bene eccoli. Li ho riportati in lingua originale perché ho constatato in precedenza all’interno del blog che ci sono stati dei problemi di traduzione e vorrei commentarli.

- Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD007587. doi: 10.1002/14651858.CD007587. Acupuncture for tension-type headache. Linde K1, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR

MAIN RESULTS:

Eleven trials with 2317 participants (median 62, range 10 to 1265) met the inclusion criteria. Two large trials compared acupuncture to treatment of acute headaches or routine care only. Both found statistically significant and clinically relevant short-term (up to 3 months) benefits of acupuncture over control for response, number of headache days and pain intensity. Long-term effects (beyond 3 months) were not investigated. Six trials compared acupuncture with a sham acupuncture intervention, and five of the six provided data for meta-analyses. Small but statistically significant benefits of acupuncture over sham were found for response as well as for several other outcomes. Three of the four trials comparing acupuncture with physiotherapy, massage or relaxation had important methodological or reporting shortcomings. Their findings are difficult to interpret, but collectively suggest slightly better results for some outcomes in the control groups.

AUTHORS' CONCLUSIONS: In the previous version of this review, evidence in support of acupuncture for tension-type headache was considered insufficient. Now, with six additional trials, the authors conclude that acupuncture could be a valuable non-pharmacological tool in patients with frequent episodic or chronic tension-type headaches. La metanalisi mostra che si è passati da evidenze insufficienti nella revisione precedente a evidenze tali da concludere che l’agopuntura potrebbe essere uno strumento non farmacologico per i pazienti affetti da cefalea tensiva cronica. Inoltre, faccio notare come in alcuni lavori della metanalisi l’agopuntura si è rivelata superiore alla sham acupuncture.

Inoltre nell’articolo: Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001218. doi: 10.1002/14651858.CD001218.pub2.

Acupuncture for migraine prophylaxis. Linde K1, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR

AUTHORS' CONCLUSIONS: In the previous version of this review, evidence in support of acupuncture for migraine prophylaxis was considered promising but insufficient. Now, with 12 additional trials, there is consistent evidence that acupuncture provides additional benefit to treatment of acute migraine attacks only or to routine care. There is no evidence for an effect of 'true' acupuncture over sham interventions, though this is difficult to interpret, as exact point location could be of limited importance. Available studies suggest that acupuncture is at least as effective as, or possibly more effective than, prophylactic drug treatment, and has fewer adverse effects. Acupuncture should be considered a treatment option for patients willing to undergo this treatment.

I risultati di questa metanalisi sono ancora più interessanti, per la discussione che stiamo portando avanti. In sintesi non sembra ci siano evidenze per un effetto della vera agopuntura rispetto all’intervento sham. Gli studi disponibili suggeriscono che l’agopuntura è almeno efficace quanto, o forse più efficace, del trattamento farmacologico profilattico e ha meno effetti collaterali. Ci troviamo di fronte a un caso, dove il placebo (secondo il Dott. Di Grazia) è pari o superiore nel prevenire le crisi di cefalea ai farmaci comunemente usati, i quali a loro volta hanno superato i tests di efficacia secondo i criteri della ricerca scientifica. Premesso che l’agopuntura non è solo effetto placebo e di questo ne parleremo più avanti, le domando Dott. Di Grazia perché continuare a spendere enormi quantità di soldi in farmaci, provocare e curare effetti iatrogeni quando con un semplice placebo (sempre secondo la sua opinione) riusciamo ad ottenere un risultato uguale se non migliore?

Sono pronto ad accettare il verdetto negativo delle revisioni Cochrane da lei segnalate e ad esse adeguarmi, tuttavia lei ha cominciato a consigliare l’agopuntura per le patologie dove le revisioni Cohrane hanno invece indicato un’efficacia e a volte una superiorità dell’agopuntura? Non pensa che un trattamento non-farmacologico che abbia dimostrato secondo i criteri della scientificità un’efficacia effettiva, sia in linea generale da preferire al trattamento farmacologico?

I problemi della ricerca in agopuntura

non siamo assolutamente contrari alla ricerca in agopuntura, anzi l’auspichiamo. Vogliamo fare notare però che infiggere un ago nella cute non è la stessa cosa di prendere una pillola. Non si può studiare l’efficacia dell’agopuntura come si studia l’efficacia di una molecola chimica. L’infissione di un ago nella cute è qualcosa di invasivo il cui effetto dipende da molte variabili: localizzazione del punto, profondità dell’ago, tipo di stimolazione, durata dello stimolo, ecc. Per cui la metodologia della ricerca va quantomeno adeguata e il problema del placebo come controllo non è stato ancora adeguatamente risolto perché qualsiasi stimolazione della cute, come anticipato prima non è inerte.
A sostegno di quanto dico la invito a leggere un ottimo lavoro in doppio cieco, randomizzato placebo controllato pubblicato su Pain riguardo lo studio dell’efficacia della laser agopuntura nel trattamento della cefalea e dell’emicrania nei bambini. In questo caso il laser placebo non stimolava la cute rispetto al laser vero rappresentando così un vero e proprio placebo. I risultati sono stati chiari: nel gruppo trattato con laser vero si è avuta una riduzione netta rispetto al gruppo placebo sia del numero degli attacchi sia dell’intensità del dolore. Queste le conclusioni dello studio: we conclude that laser acupuncture can provide a significant benefit for children with headache with active laser treatment being clearly more effective than placebo laser treatment. (cfr, Pain. 2008 Jul 15;137(2):405-12. Epub 2007 Nov 19. Laser acupuncture in children with headache: a double-blind, randomized, bicenter, placebo-controlled trial. Gottschling S1, Meyer S, Gribova I, Distler L, Berrang J, Gortner L, Graf N, Shamdeen MG.)

Per cui al momento il razionale più giusto nella ricerca in agopuntura è fare lavori per dimostrare la pari efficacia o la superiorità dell’agopuntura rispetto al trattamento usuale.

La posizione della comunità scientifica

Esistono oggi numerosi esempi in cui l’agopuntura è stata inserita, grazie alle evidenze di efficacia e al rapporto costo-beneficio nelle linee guida per il trattamento di diverse patologie, ed in particolare per quelle più frequenti ed invalidanti in età giovane adulta, e perciò causa di assenze dai posti di lavoro e maggiori costi sociali. Ad esempio, nelle linee guida inglesi per la lombalgia cronica elaborate dal Nice, l'Istituto nazionale britannico per la salute e l'eccellenza clinica, si legge: “Offer one of the following treatment options, taking into account patient preference: an exercise programme (see section 1.3.3), a course of manual therapy (see section 1.4.1) or a course of acupuncture (see section 1.6.1). Consider offering another of these options if the chosen treatment does not result in satisfactory improvement.”
Riassumendo, si consiglia di proporre in prima istanza al paziente e lasciarlo scegliere in base alle sue esigenze, un programma di esercizi, un ciclo di terapia manuale o un ciclo di agopuntura. e lasciarlo scegliere in base alle sue esigenze.

Così pure nelle linee guida delle cefalee si legge, riguardo la profilassi della cefalea muscolotensiva “Prophylactic treatment 1.3.9 Consider a course of up to 10 sessions of acupuncture over 5–8 weeks for the prophylactic treatment of chronic tension-type headache.” E in quella dell’emicrania “1.3.18 If both topiramate and propranolol are unsuitable or ineffective, consider a course of up to 10 sessions of acupuncture over 5–8 weeks or gabapentin (up to 1200 mg per day) according to the person’s preference, comorbidities and risk of adverse events.” Evidenziando come la scelta ricada prima sul topiramato non per la minor efficacia dell’agopuntura, ma per i costi più bassi del farmaco.

Agopuntura e scientificità

L’Agopuntura è un metodico scientifico? Se la risposta fa riferimento a quando si è sviluppata, allora la risposta è no, visto che la nascita del metodo scientifico, come inteso dalla scienza occidentale, è sicuramente posteriore. Può l’Agopuntura essere studiata con il metodo scientifico? La risposta è sì se si rispettano le sue caratteristiche. In particolare possiamo/dobbiamo cercare di comprendere sempre di più come funziona. Su questo potremmo scrivere pagine intere ma lei ha già elencato alcuni meccanismi fino ad ora evidenziati. A titolo di esempio ricordo l’influenza dell’agopuntura nei livelli di enkefaline, beta endorfine, dinorfine e in genere sul sistema degli oppiodi endogeni che come lei sicuramente saprà non intervengono solo nella modulazione della percezione del dolore ma influiscono sia sul sistema ormonale sia su quello immunitario. La ricerca va avanti e emergeranno sicuramente tanti altri meccanismi evocati dall’agopuntura che ancora non conosciamo. Se questa discussione l’avessimo fatta prima del 2010 sicuramente non avremmo citato il rapporto tra agopuntura e adenosina nella sua azione analgesica, visto che prima di allora non era stato evidenziato.

Cfr, Nat Neurosci. 2010 Jul;13(7):883-8. doi: 10.1038/nn.2562. Epub 2010 May 30.

Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture.

Goldman N1, Chen M, Fujita T, Xu Q, Peng W, Liu W, Jensen TK, Pei Y, Wang F, Han X, Chen JF, Schnermann J, Takano T, Bekar L, Tieu K, Nedergaard M.

Il linguaggio

“Se poi lei da medico che ha studiato fisica, chimica, biologia e fisiologia, vuole dirmi che crede ai "flussi di energia" o al Qi, naturalmente è libero di farlo, ma non può pretendere che lo faccia io o che si debba andare contro la scienza semplicemente perché lo dice lei senza aver mai mostrato al mondo questi fantasmagorici flussi e soprattutto non può vendere ai pazienti come scientifici, dei concetti assolutamente astratti ed indimostrati, questa è onestà e deontologia”

“In parole povere è lei che ci tiene a sottolineare che l'agopuntura si basi su concetti non scientifici, non io, che ne sottolineo i pochi ed utili dati scientifici a disposizione”

Probabilmente siamo arrivati al vero nocciolo della discussione: il linguaggio.

Il linguaggio con cui si esprime l’Agopuntura e la Medicina Tradizionale Cinese (yin, yang, Qi, Xue, Jing, Zhang Fu, Wei Qi, Ying Qi, ecc), per la sua sede di origine, la cultura e il tempo che l’ha strutturata è necessariamente diverso dal nostro linguaggio scientifico, sta a noi tradurre questi concetti in termini consoni alla nostra cultura scientifica, ecco così che infiggere un ago nella cute e “disperdere il Qi” diventa liberazione di enkefaline e dinorfina con attivazione dei livelli spinale, mesencefalico e ipotalamico, incremento di adenosina, ecc.

Se apre un testo di Medicina Tradizionale Cinese troverà espressioni quali “il Fuoco del Fegato divampa in alto e il paziente sarà afflitto da intenso dolore alla testa”, Dott. Di Grazia la posso con sicurezza tranquillizzare sul fatto che i medici agopuntori sono consci che il fegato è ignifugo e non c’è nessun bisogno di irrorare con un estintore le teste dei nostri pazienti!

Ancora una volta è il linguaggio il vero problema da affrontare. Sicuramente penserà e mi chiederà: perché allora non usate solo il linguaggio della medicina scientifica?

La risposta è perché al momento attuale siamo solo all’inizio della decodificazione dell’antico modello medico cinese e per la scelta e la combinazione dei punti nel trattamento delle patologie non si può prescindere dall’applicazione di questo modello.

In conclusione, l’Agopuntura e la Medicina Tradizionale Cinese sono il prodotto di una cultura medica sviluppatasi in più di 2000 anni, appartenente ad una civiltà che per lunghi periodi della storia è stata riferimento in termini di conquiste scientifiche in tutti i campi del sapere umano.

Studiare e far conoscere l’Agopuntura e la Medicina Tradizionale Cinese non vuole assolutamente sostituire i concetti della nostra moderna medicina, ma arricchire quest’ultima di osservazioni, esperienze e riflessioni frutto di un’esperienza medica così importante trattenendo ciò che di valido ha prodotto, lasciando invece nel campo della storia della medicina ciò che non è valido.

Continuando nell’opera di “traduzione” del linguaggio e nella validazione attraverso il metodo scientifico, arriveremo sicuramente in futuro ad un unico linguaggio. Il concetto di scientificità in medicina è sinonimo di efficacia terapeutica?

E’ eticamente corretto non utilizzare terapie che invece dimostrano una loro efficacia solo perché sviluppatesi in epoca pre-scientifica e perchè utilizzano un linguaggio diverso dal nostro?

Vorrei terminare ricordandole uno dei tanti episodi caratteristici della storia della medicina, quello della digitale. Nel 1785 William Withering pubblicò un libro in cui scrisse: “Essa (la digitale) agisce sulla motilità del cuore con una potenza non riconosciuta a nessuna altra medicina, e questa sua proprietà può essere utilizzata a fini benefici”. Pensi qual era il linguaggio e quanto fosse empirica la medicina in quell’epoca. Abbiamo dovuto aspettare la prima metà degli anni novanta per chiarire i fenomeni che innesca (la digitale), dopo decenni di uso clinico e tradurre così in termini scientifici quanto l’osservazione empirica di Withering fosse giusta.

La storia della medicina di questi esempi ne è piena.

Ringraziandola per avermi dato la possibilità e lo spazio di rispondere, la saluto cordialmente.

Dott. Carlo Maria Giovanardi

Presidente Federazione Italiana delle Società di Agopuntura (F.I.S.A.)

Esperto del Consiglio Superiore di Sanità per le Medicine non Convenzionali

Bologna, 6 aprile 2014