Come si fa? La fecondazione assistita

Il primo "bimbo in provetta" (una bimba, Louise Brown) nacque il 25 luglio del 1978, sembra una vita fa, eppure "creare artificialmente" una vita umana, sembrava a quei tempi un miracolo impossibile.

La realtà dei tempi infatti, voleva che una coppia con problemi di infertilità dovesse semplicemente rassegnarsi. Così qualcuna lo faceva, altre si affidavano a santoni o...santuari, altri ancora provavano rimedi popolari che però non avevano alcuna base scientifica e nessuna utilità.

Louise Brown, prima "bimba in provetta", oggi ed il giorno della nascita

Quel giorno quindi si squarciò uno degli ultimi veli della medicina, la possibilità di creare una vita e farla nascere, quasi un modo di sostituirsi alla natura, con tutte le procedure che rientrano nelle pratiche dette di "fecondazione assistita" o "procreazione medicalmente assistita" (PMA). Questa sorta di "stregoneria" fino a pochi anni prima impossibile creò naturalmente moltissime discussioni dal punto di vista etico, religioso, schieramenti di "pro" e "contro" si fronteggiarono per incoraggiare o criticare duramente quello che l'uomo stava facendo: "sostituirsi a Dio" (per chi ci credeva), "manipolare l'essere umano" (per chi sottolineava la necessità di "trattare" la donna per ottenere una gravidanza).

Non mi dilungo sulle cause di infertilità, non è questo il tema del post, questo articolo serve a spiegare, semplificando, come si fa tecnicamente ad "imitare" la natura riuscendo ad ottenere una vita umana quando non è possibile farlo naturalmente.

Partiamo quindi dal problema. Una coppia può avere difficoltà ad ottenere una gravidanza per vari motivi, alcune volte dovuti a problemi ginecologici, altre a problemi andrologici, altre volte ancora a problemi dovuti ai due partner. C'è anche una piccola quota di cause "sconosciute": tutti i parametri sono normali ma la coppia non riesce lo stesso ad ottenere la gravidanza tanto desiderata. Vi è una piccola differenza riguardo alle classi sociali colpite da problemi di infertilità, in quelle più povere il problema è lievemente più accentuato, probabilmente per la loro difficoltà ad accedere alle strutture sanitarie e per la maggiore incidenza di malattie trasmesse sessualmente.

Quando la problematica è risolvibile (infezioni, malformazioni degli organi genitali, problemi ormonali ed altro) in genere una terapia può servire a risolvere il problema ma quando la causa non è risolvibile non c'è altro modo che intervenire dall'esterno e ricreare le condizioni che già naturalmente permettono una gravidanza: si tratta alla fine di "imitare la fisiologia".
Per questo motivo (e nonostante quello che si crede), le procedure di fecondazione assistita non consentono una percentuale di riuscita altissima ma ricalcano quelle normali in condizioni fisiologiche. Normalmente una coppia riesce ad ottenere una gravidanza nel 20% dei casi per ogni tentativo mirato (quindi con rapporti sessuali nel periodo fertile), così le procedure di PMA, ottengono una gravidanza in circa il 20% (in media) dei casi per ogni tentativo.

Come fa la medicina ad imitare la fisiologia?
Deve favorire l'incontro tra ovocita (cellula femminile) e spermatozoo (cellula maschile), le due cellule che, unite, permettono la formazione dell'embrione. Non sempre basta "unire" artificialmente queste due cellule ed in ogni caso bisogna procurarsi un numero sufficiente di cellule per poterle analizzare, trattare ed infine utilizzare. Per questo esistono diversi metodi di fecondazione assistita che, in ordine di complessità, aiutano a risolvere i problemi di infertilità.

Andiamo per ordine (schematico):

Vista la delicatezza delle procedure (ed i costi, i rischi, gli effetti collaterali), ad ogni procedura si cerca di ottenere il massimo delle possibilità facendo in modo di far produrre alla donna quanti più ovociti possibile (normalmente una donna produce 1-2 ovociti per ciclo mensile): con dei farmaci particolari (si chiamano "induttori dell'ovulazione") le ovaie femminili produrranno quindi 5, 10, a volte 20 ovociti ed ognuno di questi potrebbero essere candidati per diventare i "protagonisti" della tecnica. Anche il seme maschile è sottoposto ad una sorta di "ripulitura" e selezione per massimizzare le possibilità di risultati positivi. L'induzione dell'ovulazione è forse il momento più complicato da gestire per la donna poiché prevede l'uso di farmaci molto attivi e frequentissimi controlli. Ottenuto un numero accettabile di cellule uovo, si può procedere al loro prelievo. Con una tecnica (si chiama "pick up ovocitario") si "estraggono" le cellule uovo dalle ovaie della donna e si conservano (analizzandole per studiarne la qualità).

Aspetto delle ovaie stimolate dai farmaci all'ecografia. Ogni "zona" scura è un follicolo che contiene la cellula uovo.

A questo punto abbiamo i due "ingredienti" essenziali per procedere: gli ovociti e gli spermatozoi. Possiamo pensare di utilizzare una delle varie tecniche (elenco quelle ancora in uso, visto che altre sono ormai abbandonate) a disposizione per cercare di ottenere un embrione.

Inseminazione intrauterina (IUI): si tratta di introdurre dentro l'utero il liquido che contiene gli spermatozoi. Si introduce una cannula molto sottile all'interno dell'utero e si "posa" il seme al suo interno. Perché questo metodo abbia successo è necessario che le tube (dette anche trombe di Falloppio o salpingi) siano "aperte", permettano cioè il passaggio dell'ovocita dalle ovaie, attraverso le tube, fino all'utero, dove troveranno il seme introdotto. Qui avverrà (quando avviene) la fecondazione, ovvero gli spermatozoi incontrano l'ovocita e lo fecondano in maniera del tutto spontanea, creando un embrione che si anniderà nelle pareti uterine. Se tutto procede come previsto inizia la gravidanza.

FIVET (Fertilizzazione in vitro con trasferimento dell'embrione): Quando le tube sono chiuse o danneggiate l'ovocita non potrà mai passare dall'ovaio all'interno dell'utero. Sarà quindi necessario realizzare il loro "incontro" all'esterno del corpo. La tecnica Fivet si effettua mettendo a contatto l'ovocita con il liquido seminale in una "provetta", qui le due cellule si incontreranno ed avverrà (quando avviene) la fecondazione. Si ottiene quindi un embrione che il medico preleverà introducendolo grazie ad una piccola cannula dentro l'utero. Quando questo avviene correttamente inizia una nuova gravidanza.

ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo): La procedura è simile a quella della FIVET, la differenza risiede nel fatto che non si attende che ovocita e spermatozoo di incontrino "spontaneamente" ma si fa in modo che lo spermatozoo, tramite una piccolissima siringa, sia iniettato all'interno dell'ovocita, "forzando" la procedura che avviene in natura. Quando tutto procede come previsto si origina un embrione che è "posato" all'interno dell'utero. Le cose vanno a buon fine quando questo embrione si annida nelle pareti dell'utero ed inizierà una nuova gravidanza.

ICSI. A sinistra una "pipetta" che tiene fermo l'ovocita (quella cellula rotonda al centro), a destra la siringa che inietta lo spermatozoo all'interno dell'ovocita

Quando la donna per vari motivi non può produrre ovociti (in menopausa, malattie, interventi chirurgici...) non vi è altra possibilità se non quella dell'ovodonazione. Si utilizzeranno cioè ovociti di un'altra donna (donatrice) ed ottenuto l'embrione con una delle tecniche descritte si impianterà l'embrione nel suo utero, questa possibilità non è permessa dalle leggi italiane.
In un "ciclo" di fecondazione assistita non si usano necessariamente tutti gli ovociti ottenuti (con le tecniche di stimolazione dell'ovaio accennate prima) così come, se si dispone di embrioni già ottenuti (con la FIVET ad esempio), non è possibile impiantarne più di 3 (questo è il limite imposto per legge ma è anche il numero considerato più "utile"). Gli ovociti o gli embrioni in sovrannumero possono quindi essere conservati a bassissime temperature per molti anni, permettendo una nuova gravidanza quando desiderato. C'è da aggiungere che le procedure di PMA non sono esenti da rischi ed effetti collaterali.

Dietro queste tecniche, comunque, c'è un lavoro incredibile il cui sviluppo e progresso è durato anni (e che naturalmente ho semplificato enormemente). Dallo studio dell'embriologia, la fisiologia, l'anatomia e di tutti i processi che portano dall'unione di due cellule ad un bambino, a questo si uniscono strumenti modernissimi e precisi, tanta esperienza da parte degli operatori (il lavoro più "delicato" in questo campo è svolto dai biologi) e tante speranze e desideri. Per questo motivo, accanto ad un lavoro medico, esiste anche un sostegno psicologico per quelle coppie che decidono di affidarsi alle tecniche di PMA.
C'è anche una curiosità. Come detto all'inizio, le percentuali di successo di queste tecniche non sono molto elevate (anche se dipendono da molti fattori) ma sufficientemente ottimistiche per chi senza di esse non riesce ad ottenere una gravidanza: circa il 20% di gravidanze portate a temine dopo procreazione assistita e questa è la stessa percentuale di ottenere una gravidanza spontaneamente in condizioni fisiologiche.
Ciò fa pensare che la medicina della riproduzione non abbia "superato" la natura ma la "imita", riesce a raggiungere gli stessi risultati, quando "la natura" ha degli ostacoli. Ulteriore curiosità: per stabilire i criteri di successo di un centro che si occupa di cura dell'infertilità, il valore che fornisce una reale visione dei livelli di successo di un centro non si misura con il numero di gravidanze ottenute ma con quello dei parti avvenuti (si dice "bambini in braccio", ovvero quanti di quei cicli di fecondazione assistita hanno ottenuto una gravidanza con successo finale), questo perché sono ancora molto alti i tassi di cicli di fecondazione assistita che riescono ad ottenere una gravidanza ma questa, per vari motivi, non procede. Tra gravidanze ottenute e "parti ottenuti" c'è quindi una grande differenza.
I costi delle procedure di fecondazione assistita sono molto alti, esistono anche molti servizi negli ospedali pubblici che permettono di risparmiare economicamente. Le percentuali dei centri privati non sono superiori a quelle dei centri pubblici perché si usano le stesse procedure, ormai standardizzate.

In fondo è un segno dei tempi. Sono ormai centinaia di migliaia (in Italia sono più di circa 40.000 i bambini nati con PMA) le coppie nel mondo che hanno ottenuto un figlio grazie a queste tecniche e di...bambini in provetta, dai tempi di Louise Brown, ne sono passati tanti.

Alla prossima.