Storia della medicina: la chirurgia

Possiamo affermare che la chirurgia (cheirourgia, lavoro delle mani), una delle branche della medicina moderna, esista da due secoli. Prima del 1800 non vi era alcuna regola né procedimento scientifico che regolasse le "operazioni" dell'uomo sull'uomo. Esistevano gli "stregoni", i chirurghi autonominatisi e qualche intervento chirurgico sui generis era effettuato da improvvisati operatori che utilizzavano metodi personali.

La prima rivista medica che pubblicò argomenti chirurgici fu il New England Journal of medicine and surgery, nel 1812. Proprio in occasione del 200° anniversario della prima uscita della rivista chirurgica, il New England Journal of Medicine (attuale e prestigioso erede di quella prima pubblicazione), ricorda i passi da gigante fatti in due secoli di storia, talmente affascinanti e sorprendenti che vale la pena leggerli. Le procedure illustrate, rispetto a quelle attuali, erano del tutto primitive e cruente soprattutto se si considera un elemento fondamentale: non esisteva l'anestesia.
Per questo motivo sconsiglio alle persone facilmente impressionabili la lettura dell'articolo, parlare di chirurgia (soprattutto dei tempi andati) non è proprio una passeggiata.

In quei primi anni di chirurgia pionieristica leggiamo di interventi che avvengono ancora oggi, la differenza? La tecnica, la strumentazione, l'anestesia.
Le origini della chirurgia risalgono a millenni orsono. Una delle tecniche chirurgiche più primitive è la trapanazione del cranio. Veniva eseguita dai "medici" del villaggio e si basava probabilmente sulla credenza di un "male" da fare fuoriuscire dal corpo sofferente. Esistono tracce di questo tipo di intervento in varie parti del mondo e tra le più antiche ci sono quelle risalenti a circa 12.000 anni fa, nel Mesolitico, in base a resti rinvenuti in territorio sovietico. Sembra anche che la sopravvivenza da questo intervento arrivasse a quasi il 50% perché probabilmente l'inserimento delle rudimentali punte da trapano (di pietra e poi di metallo) era superficiale e non arrivava a ledere strutture cerebrali. Antiche civiltà come quella sumerica, prevedevano figure e regole ben precise per la pratica della chirurgia: gli schiavi avevano diritti minori dei nobili (pagavano di più e non potevano accedere a qualsiasi tipo di intervento) ed i bravi chirurghi diventavano presto ricchi, rispettati ed invidiati per una posizione che rasentava la divinità, erano gli unici capaci di "aprire" un corpo umano.

Bisturi chirurgici egiziani

I progressi della chirurgia furono lentissimi, nei primi anni del primo millennio strumenti e tecniche erano ancora primitivi ed il mestiere del chirurgo era letteralmente improvvisato.
Piccoli miglioramenti arrivarono solo alla fine del 1600, con l'uso del calore per "disinfettare" gli strumenti ma la mortalità (e le sofferenze) erano problemi irrisolvibili per i mezzi dei tempi.

I princìpi chirurgici sono fondamentalmente gli stessi da secoli (un organo è irrorato dagli stessi vasi sanguigni oggi come 2000 anni fa e per rimuoverlo bisogna agire sugli stessi tessuti, un fegato di oggi è identico al fegato del nostro bisnonno) ma l'affinamento delle tecniche, il progresso che ha permesso la costruzione di strumenti versatili, efficaci e precisi (e soprattutto la possibilità di intervenire su un individuo che non prova dolore) hanno cambiato la storia della chirurgia (un passo fondamentale del progresso chirurgico è rappresentato dalla "standardizzazione" delle tecniche).

Come reagiremmo se tornassimo indietro e subissimo il trattamento chirurgico raccontato a proposito di un intervento per cataratta (malattia dell'occhio)?

Tra dita che schiacciano le varie parti dell'occhio, pinze che, troppo grandi, non riescono ad afferrare bene e bisturi (chissà con quale affilatura) che affondano nella cornea, sembra di raccontare un film dell'orrore, soprattutto se si pensa al paziente: del tutto sveglio con il chirurgo che tiene aperto l'occhio con pollice ed indice della sua mano. Nonostante tutto l'intervento va bene ed il paziente riacquista una buona visione dall'occhio malato. Risultato incoraggiante, ma la chirurgia ha troppi limiti: la già ricordata impossibilità di ricorrere ad anestesia ed il rischio (altissimo) di infezione (non esistevano gli antibiotici), la rendevano una pratica che dal punto di vista medico era ai fatti quasi fantascienza. Tutti gli interventi chirurgici che tentavano di risolvere problemi addominali si chiudevano con un esito quasi totalmente univoco: la morte del paziente. Identica sorte per chi tentava interventi toracici o alle articolazioni, soprattutto le infezioni mietevano vittime nella quasi totalità dei casi.

Bisturi chirurgico del 1800 circa

A volte il caso ci metteva lo zampino.

Interventi che sembravano risolutivi (il giornale riporta il caso di un paziente che aveva avuto un ictus risolto dalla chiusura della carotide) quando si ripetevano e controllavano dimostravano tutti i loro limiti ed erano abbandonati, altri che assicuravano benessere per pochissimo tempo ma finivano lo stesso tragicamente. Era questa la chirurgia, poco più di un esperimento, il sogno proibito dei medici: toccare l'interno del corpo umano, manipolarlo, "sistemarlo", era una possibilità troppo lontana per il livello di progresso dell'epoca.

Il 18 novembre 1846 la svolta che avrebbe cambiato la medicina.

Henry Jacob Bigelow pubblicò un report sulla rivista, "Insensibility during Surgical Operations Produced by Inhalation" (insensibilità durante intervento chirurgico ottenuta con inalazione) e William Morton, un dentista di Boston, somministrò prima ad uno poi ad altri pazienti un gas "misterioso", il Letheon (del quale tenne segreta la formula per diverso tempo), per un intervento chirurgico effettuato da John Collins Warren su suoi pazienti senza che questi fossero coscienti. La redazione del giornale medico fu invasa da commenti e lettere, chi criticava (qualcuno disse "è un capriccio inutile!"), chi chiedeva spiegazioni su quella stregoneria, chi avanzava ipotesi sulla composizione del gas "misterioso", ma molti colleghi di Morton rivelarono dell'"odore di etere" che si diffondeva nelle sale operatorie durante le sedute del dentista e così gradualmente altri provarono a testare l'inalazione di questo gas per effettuare interventi chirurgici. Fu un cambiamento epocale.

L'articolo che descriveva gli effetti dell'etere sui pazienti dei chirurghi del Massachusetts Hospital

Si scoprì successivamente che altri medici avevano sperimentato la sostanza per l'uso anestetico ma non avevano pubblicato i loro risultati, per questo fu Morton ad entrare nella storia.

Uno degli interventi chirurgici più frequenti dell'epoca era l'amputazione degli arti: la guerra, l'assenza di antibiotici per contrastare le infezioni, gli effetti collaterali di malattie incurabili, rendevano spesso impossibile risparmiare l'arto di un ammalato. La sopportazione umana dei dolori terribili di un tale intervento è molto limitata, pochi secondi, le sale operatorie erano invase da urla strazianti ed erano chiuse per non condizionare gli altri pazienti delle sale accanto, l'intervento di amputazione di un arto inferiore durava anche 30-40 minuti, non è facile immaginare la tortura che doveva sopportare chi vi si sottoponeva. Gli stessi medici erano coscienti dell'orrore di quella procedura, ma era l'unico mezzo per salvare una vita. Uno dei più noti chirurghi dell'epoca provò per la prima volta ad eseguire l'intervento in anestesia: "questa cosa è meglio dell'ipnosi", esclamò. Tutti erano stupefatti per la calma ed il silenzio della sala operatoria ottenuta in quel modo, inusuale.

I vantaggi dell'anestesia furono da ambo le parti: i pazienti non soffrivano più ed i chirurghi potevano operare con calma, riflettendo e senza remore "emotive".

Si sperimentarono nuove sostanze, alcune diventarono validi analgesici e la chirurgia fece passi avanti enormi, anche se restava un altro grande ostacolo: le infezioni.

Il 50% della mortalità per interventi chirurgici maggiori era dovuto ad infezione e qualche tentativo di diffondere agenti "antimicrobici" come il fenolo, era visto con diffidenza e screditato (nessuno aveva ancora dimostrato l'esistenza dei "microbi" né l'infezione era considerata un evento causato da agenti "fisici" come i batteri, appunto), lo stesso Semmelweiss, medico che sostenne come la semplice pulizia delle mani potesse abbattere le morti delle puerpere con infezione fu considerato pazzo ed isolato anche per aver ipotizzato che fossero gli stessi medici e studenti a trasportare quei microbi visitando le donne dopo aver partecipato alle esercitazioni anatomiche sui cadaveri.

La pulizia delle mani e della cute del paziente da operare, per secoli furono considerate poco importanti.

Nonostante questo i successi della chirurgia ormai si susseguivano, malattie come l'appendicite, spesso mortale per le conseguenze sulle strutture addominali, erano diventate routine (la prima asportazione di appendice avvenne nel 1880), nel 1884 la prima asportazione di tumore cerebrale e negli anni seguenti furono sviluppate altre tecniche per rimuovere organi malati e parti ormai inservivibili a causa di malattie. Miglioravano le procedure, si formavano i primi grandi chirurghi, nascevano i primi "maestri", si svilupparono le tecniche per ricostruire organi, suturare i vasi sanguigni e limitare le emorragie. Nacquero concetti come la standardizzazione degli interventi (non si poteva operare "a caso" ma secondo procedure conosciute e controllate, metodo che sopravvive ancora oggi) e si produssero i primi guanti chirurgici.

Dopo i primi passi lentissimi ed estenuanti, la chirurgia cominciava a correre, i progressi tecnici erano sempre più veloci. Così si susseguivano tentativi inutili dopo successi incredibili, vere e proprie follie e colpi di genio.

Nel 1929 un giovane medico tedesco, Werner Forssman, voleva sperimentare il "cateterismo cardiaco", riuscire cioè ad arrivare fino all'interno del cuore con un piccolo tubicino, possibilità che avrebbe aperto le porte ad un'infinità di interventi utili.
Il suo professore gli impedì di utilizzare delle cavie, così egli provò su se stesso, "autocateterizzandosi", pubblicando lo studio con tanto di immagini ed arrivando a vincere per questo il premio Nobel per la medicina.

Bisturi chirurgico dal 1900 ad oggi

Siamo attorno al 1930, una nuova sostanza rivoluziona il modo di curare le persone.

I vari tentativi di limitare le infezioni hanno migliorato la riuscita degli interventi, ma solo l'avvento degli antibiotici consentì di definire "sicura" la chirurgia. Morire d'infezione iniziava a diventare un evento raro.

Il progresso correva sempre più veloce, nuovi strumenti e materiali, tecniche sempre più raffinate, scambi di conoscenze tra esperti, la chirurgia iniziava ad essere strumento di salvezza reale e rimedio per moltissime malattie considerate mortali. La possibilità di salvare una persona con infezione di una parte del suo corpo, da un'emorragia, da un trauma, considerata un miraggio solo un secolo prima, ora si era trasformata in realtà e con gli interventi a cuore aperto ed i trapianti, il chirurgo diventò sinonimo di salvezza, andando oltre l'immaginabile.

Oggi la chirurgia ha nel proprio arsenale più di 2500 procedure conosciute, tutte tecniche ben definite e praticate in tutti gli angoli del mondo. Nei soli Stati Uniti, ogni anno sono effettuati 50 milioni di interventi chirurgici, gli strumenti sono sempre più avanzati, l'avvento dell'informatica e della robotica migliorano le performances. L'intervento chirurgico più effettuato al mondo è il taglio cesareo, l'estrazione cioè del feto mediante un'incisione addominale invece che per le vie naturali.

Negli anni '80 si inizia con la chirurgia endoscopica e mininvasiva: al posto delle mani si usano piccoli strumenti che entrano nel corpo tramite piccoli fori e sono azionati dall'esterno, oggi si pratica anche nei piccoli ospedali, la laparoscopia (così si chiama questa tecnica) permette migliore ripresa post chirurgica, minor trauma fisico, minore dolore, minore presenza di cicatrici, minore degenza. Fu un ginecologo francese il primo a testarla per la rimozione di una gravidanza extrauterina ed il suo tentativo (riuscito) destò perplessità che sparirono con il tempo. Oggi la laparoscopia è praticata di routine per tantissimi tipi di intervento chirurgico ed è diffusa praticamente ovunque.

Strumenti per laparoscopia

Ma un robot inizia a sostituirla. Ancora non diffuso dovunque per i suoi costi ma già "operativo" (anche in Italia), la laparoscopia robotica permette realmente ad un chirurgo seduto in una sala operatoria americana di operare un paziente in India, l'uomo comanda a distanza le braccia del robot che controllano direttamente gli strumenti chirurgici utilizzati con una sensibilità ed una precisione mai vista prima con un possibile ulteriore sviluppo, la tridimensionalità.

Non è fantascienza, è solo l'ultima delle frontiere raggiunte.

Robot chirurgico DaVinci

Il racconto della chirurgia del passato, come quello relativo ad altre pratiche mediche, sembra un romanzo antichissimo, un elenco di fatti staccati da secoli di storia e questo è dovuto al fatto che siamo talmente abituati al progresso che certe cose ci appaiono molto distanti nel tempo quando invece accadevano non troppi anni fa. I miei colleghi più anziani ricorderanno (io ne ascolto spesso affascinato i racconti) dell'inesistenza dei disinfettanti chirurgici, del fatto che il chirurgo dopo aver pulito la mani con il sapone le cospargesse di alcol ed iniziasse ad operare, qualcuno ricorderà l'esistenza di guanti di lattice che erano lavati dopo l'uso e riutilizzati dopo essere stati cosparsi di talco, non è preistoria, siamo noi molto avanti rispetto ai nostri nonni.
Il futuro?
Probabilmente le nanotecnologie, dispositivi microscopici comandati dall'esterno o inghiottiti che permetteranno di svolgere il lavoro fino ad oggi svolto dalle mani.

In ogni caso, il viaggio dell'uomo dentro al corpo, in soli due secoli ha fatto passi da gigante con l'obiettivo di muoversi come una farfalla all'interno del corpo umano.

Alla prossima.

Articolo tratto ed adattato da: Two Hundred Years of Surgery Atul Gawande, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2012; 366:1716-1723May 3, 2012