Il vaccino, il gioco e la candela

[aggiornato dopo la pubblicazione iniziale]

Un vaccino è un farmaco che mediante vari meccanimi conferisce immunità, quindi protezione, più o meno efficace nei confronti di un agente patogeno, in parole povere serve a proteggere un individuo da malattie mortali o potenzialmente pericolose, di fronte a scarsi o nulli effetti collaterali. La vaccinazione inoltre protegge la comunità: più individui ad essa appartenenti sono vaccinati più bassa è la possibilità di diffondere la malattia che anzi può anche essere eradicata completamente all'interno di quel gruppo (si chiama immunità di gregge); chi non si vaccina quindi, mette in pericolo non solo la propria salute ma anche quella della comunità che frequenta.

I vaccini sono stati una delle invenzioni più geniali dell'umanità e probabilmente la loro introduzione è tra i responsabili dell'aumento dell'età media dell'uomo, del benessere diffuso delle nazioni ricche e della riduzione in numero di veri e propri drammi umani.

Attaccare il vaccino quindi, accusandolo di chissà quali tragedie o rischi è strumentale, stupido e spesso significa ignoranza o malafede di chi lo fa, basterebbe ascoltare i racconti dei nostri nonni per rendersi conto dell'importanza di questa pratica. Messi da parte i deliri degli antivaccinisti (che per quanto mi riguarda ho abbondantemente discusso), stavolta discuterò di un vaccino di "ultima generazione".

Alcuni vaccini non sono per tutti, per esempio quello anti influenzale è consigliato solo per certe categorie a rischio. L'influenza non è una malattia letale (anzi, è quasi sempre banale) ma può esserlo per alcuni individui (sì, ci sono persone morte per le conseguenze di una "banale" influenza, circa 8000 ogni anno in Italia) ed è a loro che si consiglia una protezione che per altri sarebbe eccessiva. Questo vale per tutti i farmaci: vanno presi quando servono.

Ma i vaccini servono tutti? Alcuni potrebbero essere abbandonati presto, come quello per la poliomielite che se ancora è tra quelli che si fanno è perchè esistono zone nelle quali la malattia è presente e fa vittime ma il loro uso comincia ad essere in discussione proprio per l'eradicazione della malattia in molte parti del mondo. C'è un altro vaccino che serve a difendersi da una malattia potenzialmente mortale.

Si tratta di una delle ultime scoperte in campo immunologico. In questo blog si parla di medicine alternative ma quando posso esprimo il mio parere anche su quelle "standard" e visto che spesso si è discusso di vaccini, questo argomento non è del tutto fuori tema.

Capisco che la mia conclusione possa suonare "scioccante" per qualcuno ma va letta come sempre per quello che è: la mia opinione.

Chi avesse argomenti contrari è libero di esporli portando dati scientifici da confrontare.

Sto parlando della vaccinazione anti-HPV, pubblicizzata pure come vaccinazione contro il cancro del collo dell'utero. Primo grosso errore: la vaccinazione anti-HPV previene il virus HPV, non il cancro del collo uterino.

Cerco intanto di riassumere qualche nozione scusandomi per l'inevitabile lunghezza del post, leggetelo con calma, ho cercato di essere comprensibile e lineare. Mi farò perdonare con un prossimo articolo brevissimo e "leggero".

Esiste un tumore che per anni ha mietuto milioni di vittime nel mondo. Tra le donne, perchè questo tumore è quello del collo uterino, per la precisione ed in termini tecnici, il cervicocarcinoma (o carcinoma della cervice uterina).

Questo tipo di malattia era talmente diffuso che rappresentava una delle prime cause di morte per le persone di sesso femminile.
Poi la svolta. Uno scienziato di origine greca, Georgios Papanicolau, scopre che con un semplice test, si sarebbe potuto prevenire questo tumore identificandolo nelle sue fasi iniziali e quindi distruggerlo in tempo. La scoperta fu tanto banale quanto geniale ed il test prese il nome del suo scopritore, test di Papanicolau o Pap-Test.

Fu una rivoluzione.

In pochissimi anni i casi di tumore del collo dell'utero subirono un tracollo verticale. Da vero e proprio terrore di tutte le donne, con il tempo il tumore cominciò a diventare meno frequente, poi raro, fino ad oggi, quando rappresenta uno dei tumori femminili con meno incidenza (nel 2006 circa il 5% dei tumori femminili) e più curabili (oltre il 60% di sopravvivenza a 5 anni). Il rischio di morire per tumore della cervice uterina (sinonimi di cervice uterina sono portio uterina e collo dell'utero, quest'ultimo meno corretto) è dello 0,8 per mille.

In Italia circa 3500 casi (dalle fasi iniziali a quelle più gravi) ogni anno.

Attorno al 1990, l'analisi di centinaia di migliaia di campioni di tumore del collo dell'utero scoprì un dato interessante: praticamente tutti i tumori vedevano la presenza di un virus, quello del Papilloma umano (HPV= Human Papilloma Virus), lo stesso che provoca per esempio le verruche della pelle.

Questo fece concludere che il virus HPV fosse la causa (nel 99,7%) del tumore del collo uterino.

Anche questa fu una rivoluzione: scoprire la causa di un tumore è un passo da gigante per la medicina.

Non tutti i "ceppi" (i tipi, cioè, nel caso dell'HPV sono decine) di HPV (che vengono identificati con un numero) possono causare tumori maligni e così si studiarono quelli più pericolosi.

Ceppi ad alto rischio di malignità sono per esempio i ceppi 16, 18, 31, 33, 35  (ma c'è evidenza che solo il 16 sia sempre e sicuramente cancerogeno) ma anche altri hanno un certo rischio di causare tumore maligno (come il 45, il 51, il 52, ed altri). Tanti altri ceppi di HPV sono considerati innocui.

La maggioranza dei tumori del collo uterino in fase iniziale o poco avanzata regrediscono spontaneamente, quelli più avanzati invece non regrediscono quasi mai.

Riuscire quindi a scoprire un tumore in fase molto iniziale con il Pap-test e poi capire che tipo di HPV lo ha causato può essere fondamentale. In base a questi dati il medico può decidere di asportare il tumore superficialmente, di essere molto più aggressivo asportando anche tutto l'utero o di assumere una condotta di attesa (con controlli serrati) nella speranza che tutto regredisca (speranza come detto giustificata).

Se ci sono dubbi esistono altri esami (colposcopia, per esempio) che possono identificare e permettere di curare alcuni tumori.

Con tutti questi mezzi il tumore al collo dell'utero avanzato è diventato una rarità, colpisce ancora, ma quasi sempre persone molto anziane che non si sottopongono a controlli o più giovani che non hanno mai fatto un controllo ginecologico o un Pap-Test.
Mai come in questo caso la prevenzione è fondamentale e lo ha dimostrato.

Poi la nuova scoperta (e torniamo all'argomento iniziale). Un vaccino contro l'HPV. Immunizzandoci nei confronti del virus che causa il tumore potremmo avere una protezione ancora più efficace. Non per niente questo vaccino è pubblicizzato come "vaccino contro il tumore" anche se in realtà lo è contro il virus che lo causa. Il vaccino in questione è quindi preventivo (previene la malattia) non terapeutico (non cura cioè la malattia) anche se si sta studiando un tipo di vaccino che sembra avere capacità curative.

Per avere effetto c'è (o meglio c'era) un requisito fondamentale: è inutile vaccinarsi se si è già entrati in contatto con il virus. Questo vuol dire che visto che il virus si trasmette per via sessuale è bene vaccinarsi prima dell'inizio della vita sessuale. E' stata scelta l'età di 12 anni. Ma ultimamente la casa farmaceutica sta estendendo l'indicazione alla vaccinazione anche a donne di età superiore, fino ai 40 anni ed oltre, questo perchè sembrerebbe esserci l'evidenza (che a me "così evidente" non risulta dai dati consultati in letteratura) che vi sia anche una certa protezione per lesioni da HPV anche in donne che sono già venute a contatto con il virus durante la loro vita.
Le linee guida ministeriali consigliano la vaccinazione all'età di 12 anni e molte regioni hanno offerto a prezzi accettabili o addirittura gratuitamente la vaccinazione a tutti gli individui di sesso femminile di questa età. L'obiettivo sarebbe quello di vaccinare quanta più popolazione simile cercando di diminuire se non azzerare, il rischio di trasmissione del virus e quindi il rischio di contrarre il tumore del collo dell'utero.

Nei mesi successivi alla sua commercializzazione l'eco dell'introduzione di questo farmaco fu accompagnata dai soliti stupidi proclami allarmistici (morti da vaccino, effetti collaterali tremendi...). Naturalmente come spesso capita, i proclami allarmistici non avevano nessuna ragione di esistere, gli effetti collaterali registrati dopo questa vaccinazione non sono stati più numerosi di quelli conosciuti per altri vaccini e non si sono avuti effetti collaterali particolarmente gravi o allarmanti. Sia i documenti delle aziende produttrici che i dati a disposizione degli enti di controllo internazionali non hanno mai mostrato un'incidenza di effetti collaterali particolarmente preoccupante.

Tutte le notizie di effetti terribili ed invalidanti superiori a quelli previsti per il farmaco sono stati diffusi da siti inattendibili e da gente senza alcun titolo per parlare di medicina.

Chi si è vaccinata o ha fatto vaccinare le proprie figlie può stare quindi più che tranquilla: non corre alcun rischio particolare ed ha molte meno possibilità di altre donne di contrarre un'infezione da HPV e quindi potenzialmente una malattia altamente rischiosa. Il rischio di effetti collaterali è stato calcolato come 0,1% ed in più il 98%  degli effetti collaterali sono banali (irritazione, prurito, arrossamenti locali...).

Ma la vaccinazione anti-HPV di massa è utile? Vaccinare quante più dodicenni fosse possibile è una scelta logica?

Il gioco vale la candela insomma?

No, a quanto pare.

Il vaccino non protegge contro tutti i ceppi pericolosi (che causano il cancro) dell'HPV. La prima formulazione protegge nei confronti dei ceppi 16 e 18, l'ultima, quadrivalente, ai primi due ha aggiunto i ceppi 6 ed 11.

Questo vuol dire che se si è immunizzati contro i ceppi più frequenti di HPV non lo si è per nulla nei confronti di tutti gli altri (anche se sembra diminuita con la vaccinazione l'incidenza di lesioni da virus HPV di altri ceppi per i quali non si è stati vaccinati).

Non solo.

Proprio l'assenza di protezione nei confronti di altri ceppi pericolosi del virus, rende consigliabile in ogni caso l'effettuazione periodica del Pap-test.

Ciò significa che nelle abitudini delle donne il Pap-test deve rimanere un esame da effettuare a prescindere dalla vaccinazione e visto che se una donna effettua gli esami previsti per lo screening, la possibilità di arrivare ad avere un tumore del collo dell'utero in fase avanzata ed incurabile è praticamente nulla, il vantaggio della vaccinazione a questo punto è minimo, bassissimo.

Questa non è solo una considerazione logica ma è basata anche sugli studi che hanno mostrato che questo vaccino valesse la pena di esistere.
Il primo studio effettuato (chiamato FUTURE I), ha analizzato 2723 donne vaccinate e 2732 che hanno ricevuto un placebo (studio in doppio cieco).

Il vaccino è stato efficace nel 100% dei casi (nessuna delle donne vaccinate ha contratto un'infezione da HPV o una lesione tumorale), non per tutti i tipi di HPV ma possiamo considerarlo praticamente efficace in un numero altissimo di casi.
Ma si rileva che nel gruppo che ha eseguito il placebo, su 2732 donne solo 60 hanno avuto una lesione da HPV (di qualsiasi grado, dal più lieve al più grave). Se volessi fare l'avvocato del diavolo potrei avanzare l'ipotesi che su in 60 donne (su oltre 2000) che hanno sviluppato lesioni precancerose, solo poche di loro (10-11?) correrebbero il rischio di sviluppare un tumore e questo succederebbe solo se le stesse non si sottoponessero a controlli nel tempo.
Troppo complicato?

Provo allora a spiegare brevemente lo sviluppo del tumore del collo dell'utero.

Le lesioni da tumore cervicale, (non invasivi, quindi ancora superficiali) si identificano con la sigla CIN (=Cervical Intraepitelial Neoplasia) e secondo il grado di diffusione nei tessuti (e quindi di gravità) si dividono in tre classi, CIN I, CIN II e CIN III.

La CIN I è il grado meno grave, richiede controlli ma non viene effettuata alcuna terapia particolare. La CIN II è un grado intermedio, c'è chi preferisce "distruggere" la lesione per precauzione e chi invece preferisce un atteggiamento meno aggressivo tenendo una condotta di attesa vigile con controlli continui. La CIN III è il grado di tumore del collo dell'utero (superficiale) più grave. In questo caso è necessaria la terapia. Si asporta la lesione con un intervento che si chiama "conizzazione". Oltre questi "gradi" di tumore si parla del pericoloso tumore invasivo che però ha tutta un'altra evoluzione che non interessa ai fini di questo articolo.

La CIN I e II spesso regrediscono spontaneamente (in rari casi progrediscono), per questo è bene effettuare controlli frequenti. La CIN III tende a progredire. La progressione eventuale delle forme CIN I e II è molto lenta, anni, spesso decenni. Non per niente, come detto, ai giorni nostri (e questa è una vittoria della medicina preventiva) i tumori dell collo uterino si diagnosticano spessissimo in donne che non hanno mai effettuato un controllo o che lo fanno molto raramente. Un Pap-test ogni 2 anni è più che sufficiente a controllare il proprio stato di salute.

I dati dello studio FUTURE I sono tantissimi ma per semplificare consideriamo il conteggio dei casi di lesioni tumorali causate da qualsiasi ceppo di HPV anche quelli per i quali il vaccino non protegge direttamente (perchè nello studio c'è anche l'analisi per lesioni causate da ciascun ceppo virale), abbiamo così su circa 2720 donne:

CIN I:  277 casi nel gruppo trattato con vaccino, 363 in quello trattato con placebo.
CIN II: 102 casi nel gruppo trattato con vaccino, 116 in quello trattato con placebo.
CIN III:  29  casi nel gruppo trattato con vaccino, 72 in quello trattato con placebo.

Mi sembra abbastanza evidente che pur se sicuramente efficace ed utile non si possa parlare di "sconfitta" del tumore del collo dell'utero. L'analisi statistica sembra dare ragione a questo aspetto della vicenda.

Se è vero che il vaccino è efficace praticamente nel 100% dei casi, non si può dire che la sua efficacia significhi la sconfitta della malattia, si tratta della sottile differenza tra efficacia ed efficienza. Una conferma in questo senso specifico proviene da altri dati, quelli complicati e numerosi del rapporto  (cfr pag 66, table 36) che la casa produttrice ha fornito alla FDA (l'organismo che negli USA approva i farmaci) in uno dei protocolli sperimentati per esempio, si legge:

5301 casi di individui vaccinati:
0 hanno contratto CIN II
0 CIN III
0 Carcinoma in situ
0 Cancro invasivo

Su 5258 casi di individui che hanno assunto placebo:
15 hanno contratto CIN II
15 CIN III
1 Carcinoma in situ
0 Cancro invasivo

Ricordo che la CIN II non è considerata incurabile (se è per questo non lo è nemmeno la CIN III) nè cancro avanzato.
Non emergono comunque particolari effetti collaterali o eventi avversi gravi in maniera significativa e gli effetti collaterali sono stati simili tra il gruppo vaccinato e quello placebo. Come si vede quindi efficacia altissima ma convenienza (e sappiamo che la vaccinazione ha un significato economico e sociale elevatissimo, molte vaccinazioni hanno più significato sociale che sanitario) molto limitata.
I dati che abbiamo visto riguardano le infezioni da HPV "pericolose" (quelle causate dai ceppi oncogeni) mentre se si analizzano i risultati della vaccinazione su tutti i tipi di infezione (quindi da HPV di qualsiasi ceppo), l'efficacia scende fino al 20% (dal rapporto FDA, pag 18). Questo aspetto è relativamente "eclatante" visto che il vaccino protegge ufficialmente solo dai ceppi dichiarati quindi non va contro le indicazioni del farmaco nè avrebbe dovuto garantire una protezione maggiore.

Con questi dati è chiaro che una donna, seppur vaccinata, non può sentirsi assolutamente protetta e deve necessariamente continuare ad effettuare i programmi di controllo e screening.
Vi è anzi il pericolo che donne vaccinate, sentendosi protette dalla vaccinazione, sottostimino il pericolo e abbandonino i controlli diventando potenzialmente a rischio (si chiama "effetto airbag", la sensazione di sentirsi protetti).

Che il vaccino sia efficace questo è fuor di dubbio, chi si vaccina ha un rischio praticamente nullo di essere infettato dal virus, ultimamente si è scoperto che la sua efficacia proviene da diversi effetti, non solo quelli legati all'immunità che procura la vaccinazione ma anche da effetti che agiscono direttamente sulla cellula tumorale distruggendola. Non è questo quindi che è in discussione ma se valga la pena vaccinare la popolazione in massa per una patologia prevenibile in maniera molto più economica, senza alcun rischio e disponibilissima (nei paesi sufficientemente civilizzati).

Certamente possono essere identificate delle categorie particolari anche in questo caso. Donne che hanno frequenti rapporti sessuali con partner diversi (il rischio di contrarre infezione da HPV e di un prolungamento della sua azione "oncogenica" in questo caso è più elevato), donne che hanno rapporti con partner affetti da infezione HPV o con gravi immunodeficienze. Queste donne sono molto più a rischio delle altre ed il gioco, nel loro caso, potrebbe valere il vaccino. Un'altra categoria può essere quella di chi ha familiarità (diretta, quindi madre o sorella) per "displasia" del collo dell'utero, anche se la familiarità per questo tipo di tumore aumenta di pochissimo il rischio e non sembra uno dei fattori più importanti da osservare nella prevenzione della malattia. Si tratta quindi di categorie "a rischio" molto aleatorie se non indeterminabili. Altro caso nel quale la vaccinazione a tappeto potrebbe essere utile è quello relativo ai paesi in via di sviluppo (centro africani, India, per esempio) nei quali il cancro cervicale è ancora un killer che fa paura ed i programmi di prevenzione e screening praticamente non esistono. Si sa per esempio che nei paesi nei quali è diffuso il Pap-test la riduzione di mortalità per cancro cervicale è altissima (in Islanda l'80% della popolazione femminile è coperta dallo screening e la mortalità da cancro cervicale si è ridotta dell'80% in 20 anni), in quelli con copertura bassa la mortalità è ancora elevata (in Norvegia solo il 3% della popolazione femminile è coperta dallo screening e la mortalità si è ridotta del 10%). Ancora, esistono alcuni paesi (asiatici in particolare) nei quali la mortalità per tumori genitali maschili è elevata (in Italia il tumore del pene non raggiunge un'incidenza dell'1%, in certi paesi è del 10%).

In tutti gli altri casi, se una donna esegue con diligenza i dovuti controlli (visita ginecologica ogni anno con Pap-test ed eventuale colposcopia) può essere sufficientemente sicura di identificare eventuali lesioni pericolose che restano nella stragrande maggioranza dei casi curabilissime senza alcuna conseguenza particolare. C'è da notare poi che oggi è possibile (praticamente in qualsiasi struttura sanitaria) la "tipizzazione" del virus. In pratica se ad un individuo viene diagnosticata una lesione da HPV (la più tipica sono i "condilomi") esiste la possibilità di scoprire da quale ceppo del virus è stata causata, comportandosi di conseguenza (con attesa e controlli in caso di ceppo "non pericoloso", con più aggressività in caso di ceppo oncogeno).

Nelle ultime settimane inoltre, le indicazioni per la vaccinazione anti-HPV sono state estese per i tumori di altre parti dell'apparato genitale femminile e per quello maschile, per poi includere anche i tumori ad ano, faringe, laringe (tutti tumori che possono avere l'HPV come causa). Uno studio recente pubblicato su Lancet propone qualche numero proprio a proposito dell'infezione da HPV nell'uomo (l'incidenza di infezione da qualsiasi ceppo di HPV è del 38,4 per mille ogni mese) rendendo dei dati disponibili per studiare se possa essere conveniente vaccinare anche gli uomini .
Prima di scrivere questo articolo ho comunque partecipato ad un incontro organizzato dall'azienda produttrice del farmaco, così da ascoltare "l'altra campana" e porre eventuali domande. Anche dopo l'incontro non ho cambiato idea, i dati forniti sono stati quelli che già conoscevo ed alla mia obiezione (dallo studio FUTURE I emergeva che donne già venute a contatto con il virus e vaccinate, non erano protette da lesioni pretumorali più di donne non vaccinate) l'azienda ha risposto che "non le risulta questo dato", strano visto che lo studio era finanziato proprio dalla stessa azienda. Ho partecipato anche ad un corso di aggiornamento dove si è discusso proprio di questo argomento e di fronte alle mie perplessità (che ho discusso informalmente con un gruppo di colleghi, una ricercatrice che si occupa di HPV ed un cattedratico straniero che ha parlato della vaccinazione) l'unico argomento (molto debole e fallace) che alla fine è stato contrapposto dai miei interlocutori è stato: "se non fa male perchè dovrei rifiutare la vaccinazione?". La ricercatrice, biologa e virologa, alla fine della discussione mi ha dato ragione.
Lo sottolinea anche l'AIFA (Agenzia italiana del farmaco): a proposito di tumore del collo uterino il Pap test resta lo strumento principale di prevenzione.

Ecco quindi che considero questa vaccinazione fondamentalmente eccessiva (in un individuo che segue le previste procedure di controllo della salute) se non dispendiosa dal punto di vista socio sanitario.
Da segnalare che la televisione svizzera ha realizzato un servizio sul vaccino anti-HPV, in generale mediocre, pecca per il taglio poco "giornalistico e molto sensazionalistico" condito da musiche angoscianti e thriller che in certi contesti non sono proprio consigliabili e fondamentalmente in alcuni punti (per esempio quello relativo all'"efficacia del 20%") è poco accurato ed interpreta male di dati disponibili.

Si tratta di un argomento dibattuto (anche animatamente) nel mio ambiente e le voci "scettiche" sono in minoranza, in questo contesto (qui nel blog intendo) mi sono limitato a fornire un'idea generale e divulgativa della vicenda ma la discussione prosegue in altri contesti, quelli scientifici nei quali altri aspetti molto più complicati e poco comprensibili ai non addetti ai lavori, possono spiegare i particolari della vicenda. Il dibattito nella comunità scientifica è ancora aperto ma se c'è un punto sul quale quasi tutti convergono è che la voce che questo sia un vaccino "contro il cancro" non è scientifica ma esclusivamente commerciale: pubblicità. E' corretto invece affermare che si tratta di un'ottima scoperta, un'eccellente protezione contro il virus e che non sono evidenti particolari effetti collaterali.

In casi come questo quindi la parola prevenzione assume un significato decisivo, tra vaccino ed educazione sanitaria propendo decisamente per la seconda. Se c'è invece un messaggio che sarebbe importante diffondere potrebbe essere legato alla scarsa (per non dire nulla) abitudine dei maschi di sottoporsi a controlli di tipo andrologico. Mentre la donna per abitudine e cultura si reca spesso dal ginecologo, l'uomo lo fa molto più raramente e spesso solo quando presenta sintomi gravi o molto fastidiosi.
Ricordo che anche per l'uomo un controllo agli organi genitali (che non è per nulla fastidioso nè doloroso) protegge egli stesso e la/le sua/sue partner da malattie potenzialmente mortali.

...se qualcuno quindi vuole combattere con i fatti il condizionamento delle cause farmaceutiche cominci prenotando una visita al consultorio o all'ospedale più vicino, in cinque minuti, al costo di un ticket (anche gratis nelle regioni che offrono il servizio di screening gratuito) non troppo elevato e con un esame indolore, semplice ed effettuabile praticamente dovunque, si può prevenire il tumore. Persino se arriviamo in ritardo (meglio di no, si rischia di arrivare troppo in ritardo...) abbiamo tante armi che oggi rendono il tumore del collo dell'utero, diagnosticato in tempo, assolutamente curabile.

Ne vale la pena.

Alla prossima.

Aggiornamento.

Questo articolo è datato. Nel frattempo sono usciti nuovi studi che esaminano la sicurezza e l'efficacia di questo vaccino, ne sono usciti alcuni che ne analizzano il bilancio costi/benefici, la convenienza economica e le nuove formulazioni del vaccino proteggono da più ceppi del virus.
Questo non ha modificato integralmente la mia opinione, anche se attualmente l'ho rivista in senso molto più "morbido". Qui un commento che chiarisce meglio perché ho cambiato parzialmente opinione:

1) Oggi il vaccino anti-HPV protegge da 9 ceppi e non più dai 2 iniziali, quindi copre molti più casi di potenziale tumore.
2) Sono usciti studi che valutano il vantaggio "economico" di questa vaccinazione. Sembra ci sia, anche se sembra evidente che il vantaggio è relativo al prezzo della vaccinazione, dove costa poco conviene, dove è cara no. Da noi è carissima.
3) Dove hanno fatto una buona percentuale di vaccinazioni i casi di displasia della portio (lesione pre tumorale) sono crollati clamorosamente.

Alla luce di questi nuovi dati, direi che potremmo essere sulla buona strada per ottenere una vaccinazione conveniente ma fino a quando il vaccino costerà centinaia di euro (fino a 700 euro per ciclo completo) spenderei gli stessi soldi per convincere le donne ad eseguire il Pap-test (al limite la tipizzazione virale), procedura economica, indolore, semplicissima, senza effetti collaterali ed efficace.