Storia della medicina: l'ostetricia

Attenzione: questo articolo può contenere immagini, termini o temi non indicati per persone facilmente impressionabili o particolarmente sensibili. Nonostante si tratti di argomenti medici e di fatti storici legati alla medicina è consigliabile la lettura solo a persone consapevoli che alcuni temi di medicina possono risultare cruenti ed impressionanti per chi non ha esperienza medica.

Come nascono i bambini?

Lo sappiamo tutti, è vero (sotto i cavoli, naturalmente) ma se conosciamo in linee generali i meccanismi che portano alla formazione di un embrione e poi di un feto che nasce ed inizia il suo cammino di essere umano in questo pianeta, probabilmente non conosciamo bene come veniva affrontata la nascita nelle diverse epoche e culture.

Vado velocemente a spiegare come si nasce oggi.

Il parto fisiologico avviene a termine della gravidanza (attorno alle 40 settimane di gestazione) quando un insieme di reazioni fisiologiche scatenano il travaglio di parto.

Il travaglio consiste in una serie di contrazioni dell'utero (che è l'organo che contiene il feto per tutta la durata della gestazione) che gradualmente, modificando la parte finale dell'utero, il collo, favoriscono il parto. Il collo dell'utero si dilata. Al centro del collo dell'utero c'è un canale (il canale cervicale che termina con l'orificio uterino esterno) che passa da pochi millimetri di diametro a 10 centimetri circa. Questo consente al feto di "scendere" verso l'esterno, le contrazioni si fanno sempre più intense, regolari, ravvicinate fino all'espulsione del feto.

Avviene la nascita del feto, ora neonato.

Quando esiste un ostacolo alla nascita spontanea (conosciuto o meno o che sopraggiunge al momento del travaglio) o un dubbio sulla sicurezza di quel parto si può ricorrere al taglio cesareo.

Tramite un'incisione sull'addome e poi sull'utero il feto viene estratto "dall'alto" evitandogli così lo stress da parto o risolvendo una situazione di emergenza.

Il taglio cesareo è un'operazione chirurgica vera e propria con tutti i rischi collegati. Unica differenza con il parto spontaneo è che ci permette di estrarre velocemente e sotto controllo un feto in pericolo o di salvare una partoriente nella stessa situazione.

Questo in linea di massima (...molto massima...) quello che succede oggi riguardo al parto.

Spero possiate comprendere che ho ridotto al minimo le spiegazioni e le considerazioni in quanto non è l'analisi del parto l'argomento di questo articolo ma un paragone tra l'ostetricia di oggi e quella di qualche decennio fa. L'estrema semplificazione del parto quindi ha solo uno scopo schematico.

Il parto è naturalmente un evento assolutamente fisiologico e naturale. Non necessita di "aiuto medico".

Questo accettando il fatto che come tutti gli eventi naturali ha insito un pericolo (anche statistico) di incidente.

Esistono infatti tanti problemi prevedibili o meno che possono mettere a repentaglio la salute del nascituro, della partoriente e che possono essere anche un rischio per la vita stessa dei due soggetti.

Alcuni di questi problemi sono risolvibili (oggi) proprio ricorrendo al taglio cesareo o a particolari manovre, altri sono talmente repentini ed improvvisi che anche un intervento immediato ha poche possibilità di risolverli.

Nella maggioranza dei casi comunque un intervento tempestivo, se non totalmente risolutivo, riduce i danni notevolmente.

Mi capita spesso di effettuare un intervento in urgenza e riflettere che mamma e figlio appena usciti dalla sala operatoria meno di un secolo fa non ce l'avrebbero fatta.

Intanto i meccanismi del parto non erano conosciuti come lo sono oggi: erano ignoti persino i  meccanismi ormonali, quelli meccanici ed anche alcuni concetti di anatomia si sono sviluppati successivamente. Antibiotici ed anestetici erano un miraggio, l'igiene inesistente, tutto era in mano alle "levatrici" le moderne ostetriche dotate fondamentalmente di grandissima esperienza ma senza nessuna formazione alle spalle e di qualche raro medico che lavorava in ospedale o si recava direttamente a casa di chi doveva partorire.

L'ostetricia del 1800 non era particolarmente differente da quella che si praticava nell'antica Roma o nella Grecia della stessa epoca.

I nostri progenitori latini, quando una donna aveva difficoltà durante il travaglio la legavano ad un palo e la scuotevano dall'alto verso il basso, per favorire (solo teoricamente) la "discesa" del bambino Era il parto per succussione (si chiama succussione ippocratica), tentativo estremo ed inumano che ha visto la sua origine anche prima dell'epoca degli imperatori romani.

Come si può immaginare erano tantissime le cause di morte del feto o della partoriente: non esistevano nè gli strumenti nè le conoscenze adatte per affrontare i problemi, nemmeno quelli più banali, che sorgevano in gravidanza o durante il parto.
Prima del 1600 non esisteva nessun modo di estrarre il feto vivo se vi era un qualsiasi ostacolo alla sua fuoriuscita.  Questo fa capire la situazione dell'epoca.

Ma dopo quella data il progresso fu abbastanza veloce anche grazie ad alcuni pionieri che studiarono i meccanismi del parto ed idearono strumenti e manovre alcune valide ancora oggi.
La moderna ostetricia nacque proprio attorno al 1600 ed uno dei padri (c'è chi lo definisce IL padre) fu  François Mauriceau, barbiere chirurgo parigino che per primo scrisse dei testi, pubblicò delle tavole anatomiche e spiegò per la prima volta i meccanismi del parto, sembra una cosa da nulla ma fu Mauriceau il primo a trasformare la posizione del parto. Fino ad allora la donna partoriva seduta in uno sgabello e sostenuta alle spalle da un'altra donna. Mauriceau dispose che la donna dovesse partorire in un letto per favorirne il rilassamento e per aiutare i suoi sforzi. Quell'intuizione è arrivata fino ad oggi.
Eravamo agli albori.
La storia che l'intervento chirurgico di estrazione fetale dall'addome si chiami cesareo perchè effettuato per la prima volta per far nascere l'imperatore romano Giulio Cesare è una leggenda. Il termine cesareo vuol dire incisione, taglio dell'addome.
Il taglio cesareo si effettuava addirittura quasi sempre sulla gestante ormai senza vita per tentare di salvare (e non succedeva quasi mai di farcela) il bambino.

Da notare il "bisturi".
Risulta che il primo taglio cesareo della storia sia avvenuto nel 1508 ad opera del francese François Rousset.
Ancora oggi la Francia è considerata la patria dell'ostetricia.
Ed andiamo ad anni più vicini ad oggi.

I nostri nonni come partorivano?

Considerando che gli ostetrici della passata generazione (parlo di quelli che lavoravano negli ospedali negli anni 60) non erano nemmeno capaci di effettuare un taglio cesareo che in quel caso effettuava un chirurgo possiamo comprendere quanti e quali passi avanti siano stati fatti.

Sembrerà strano ma la "valigia" del medico ostetrico di 50 anni fa era simile ad un kit per macellaio.

Sono un collezionista di vecchi strumenti e libri ostetrici e quello che si evince fa capire l'enorme progresso compiuto (se non fosse evidente) anche da questa branca della medicina.

Preparatevi quindi ad un piccolo film "splatter".

Attenzione: non sono andato a cercare gli strumenti più atroci o gli esempi più impressionanti, quello che vedrete era quello che si usava quotidianamente nelle sale parto o nelle tavole da cucina dove partorivano le nostre nonne le quali vivevano tutto ciò come assolutamente normale.

Nulla di spettacolare dunque se non la cura nel "non nuocere" che la medicina cerca di raggiungere seguendo le scoperte della scienza.

Partiamo da uno strumento diffusissimo fino a qualche anno fa. In Italia è ormai praticamente in disuso anche se qualche ostetrico più anziano lo utilizza ancora ma sempre più di rado. All'estero, specie in Inghilterra ed in Francia è ancora utilizzato normalmente ma tende a scomparire. E' il famigerato forcipe.
Il suo utilizzo si chiama "applicazione".

La quasi totalità degli ostetrici delle nuove generazioni non ne ha mai visto uno (io farei parte della "nuova generazione" ma grazie al mio periodo di specializzazione in Francia ne ho applicati tantissimi). Per molti è un oggetto da museo.

Una sorta di "pinza" di acciaio dal peso variabile (anche la forma è differente a seconda del tipo, quello italiano per esempio è diverso da quello anglosassone per dimensioni, peso e forma ma il principio è lo stesso).

Il forcipe si usa(va) per facilitare l'estrazione della testa del feto quando qualsiasi ostacolo ne impediva la fuoriuscita.

Si afferra con le due branche della pinza la testa del nascituro ai lati, a livello parietale (sulle tempie per intenderci) e si tira energicamente verso l'esterno.

In molti casi il forcipe è risolutivo e molti adulti di oggi sono tra noi grazie a questo aggeggio ma il suo peso, la forza necessaria allo scopo e soprattutto la delicatezza delle strutture del feto (ossa, cartilagini, pelle...) causavano spesso lesioni più o meno gravi. Da lacerazioni della cute, del cuoio capelluto a vere e proprie ferite profonde. I lividi sono praticamente la normalità ma sono conosciuti anche casi drammatici con gravissimi danni cerebrali al feto.

Il forcipe richiede un buon allenamento ed è stato abbandonato proprio per la difficoltà di applicazione unita al rischio di lesioni che oggi è bene evitare.

 L'uso dell'anestesia era in generale raro. Negli ospedali degli anni del dopoguerra l'anestesia era somministrata dalle suore (rare volte da medici) che avevano il ruolo che oggi è dell'infermiere professionale. Il taglio cesareo era un intervento chirurgico che come detto prima i ginecologi non sapevano fare. Quando necessario si chiamava il chirurgo che spesso, soprattutto nei piccoli paesi, arrivava troppo tardi. Inoltre un taglio cesareo era ad altissimo rischio anestesiologico e di infezione.

Un evento tragico diventava quindi ancora più drammatico. Come nel caso della morte fetale. Quando un feto non arriva a vedere la luce e muore prima della fine della gravidanza è necessario il suo parto.

Oggi la terapia dipende dalla settimana di gestazione: quando si tratta di aborto (fino a 15 settimane massimo) si esegue il cosiddetto "raschiamento" (una sorta di "pulizia dell'utero" che ha lo scopo di eliminare ogni residuo della gravidanza ed annullare i rischi di una permanenza in utero del feto e degli annessi fetali, placenta, membrane e liquido). Il termine tecnico per definire il "raschiamento" è "revisione della cavità uterina". Fino agli anni 60 il raschiamento si effettuava senza nessuna anestesia.
Spesso il medico si recava a casa della donna ed effettuava l'intervento con l'aiuto delle altre donne della famiglia che tenevano ferma la povera "operata" che si dimenava per il dolore.

Quando la gravidanza è troppo avanzata non è sufficiente il solo raschiamento e si deve effettuare un parto vero e proprio.
Il feto, purtroppo senza vita, viene partorito dopo un travaglio indotto da farmaci. In casi estremi si effettua un cesareo (per esempio in caso di gravissimo coinvolgimento psicologico).

Alla fine, fisicamente, torna tutto a posto.

Quando non esistevano i farmaci che stimolavano il travaglio ed il cesareo era un intervento rischiosissimo le cose erano davvero orribili.

Le elenco come memoria di un tempo ormai passato ma che chissà quanti dei nostri avi hanno vissuto.

Il feto doveva essere praticamente estratto con la forza, non vi erano altri modi, alternativa il rischio di morte per la gravida.
Un feto ammettiamo a 30 settimane (la gestazione dura circa 40 settimane, circa 9 mesi) viene estratto abbastanza agevolmente ma ha una sua parte più voluminosa che crea un grosso ostacolo a questa estrazione.
E' la testa.

Estrarre la testa fetale era il vero problema di quegli anni e lo si risolveva in maniera cruentissima. Spero di non urtare nessuno e non scenderò nei particolari più macabri ma quello che descriverò è semplicemente quello che esisteva:

Il craniotomo

Fine 1800. Era uno strumento di acciaio dotato di una punta che bucava la testa del feto per estrarne il contenuto e quindi renderla meno voluminosa e facilmente estraibile. Non più in uso.

Due craniotomi sopra ed un "perforatore di Vicarelli" sotto.

 Assieme ai craniotomi a punta esistevano anche quelli con manovella che facilitavano l'operazione. Ecco dei particolari delle punte:

  

Il cranioclasto

Metà del 1800. Altra pinza molto robusta e pesante che aveva lo scopo di "distruggere" per schiacciamento la testa fetale e quindi renderla facilmente estraibile. Ne esistevano modelli differenti per peso, lunghezza e meccanismo ma tutti avevano due branche di acciaio che si stringevano a vite o manualmente sulla testa fetale. Non più utilizzato. Questo un modello del 1820, il cranioclasto di Baudeloque:

Altri modelli di epoca successiva:

 

In caso di bisogno per far fuoriuscire parti fetali venivano utilizzati degli uncini, questi due modelli:

In casi estremi, quando la testa diventava un vero ostacolo e bisognava agire in fretta si ricorreva alla decapitazione. Questo uno strumento che si utilizzava per lo scopo:

Nonostante tutto questo possa sembrare di una crudeltà estrema la maggioranza degli interventi effettuati con questi strumenti avevano uno scopo "compassionevole": si evitava quasi sempre la morte della partoriente. Non dimentichiamo che la morte per parto era frequentissima e spesso inevitabile e talvolta un intervento doloroso e sanguinario come quelli che sto descrivendo salvava quasi miracolosamente delle donne che invece, nella norma, morivano. Le donne più anziane ricordano come parlare di "morte per parto" di una donna o di un neonato era un evento assolutamente normale tanto da raccontarlo come qualcosa di inevitabile.

Guardiamo quindi tutto con gli occhi dei nostri progenitori di un secolo fa.
Si immagini ad esempio che in quell'epoca l'aborto (che naturalmente non esisteva come pratica permessa ma era proibito) nella maggioranza dei casi non era praticato da medici ma dalle cosiddette "mammane" (le ostetriche improvvisate dei tempi) che con decotti di erbe provocavano contrazioni dell'utero ma anche molte contemporanee morti da avvelenamento. In molti casi l'aborto era praticato dalla stessa donna in gravidanza ed il mezzo più comune era il "ferro da calza" lo strumento che si usa per alcuni lavori domestici di ricamo, in pratica un uncino di ferro.
Questo strumento era inserito nella cavità uterina ed assieme all'aborto quasi sempre praticato con successo si provocavano gravissime lacerazioni all'utero o ai genitali che non di rado erano letali. Mi capita di sentire questi racconti anche da donne anziane che ricovero in ospedale e che mi raccontano la loro vita, come eventi di assoluta normalità. Queste pratiche in Italia erano comuni fino al dopoguerra!

Lo strumento forse più pesante da immaginare è il cosiddetto basiotribo. Una pinza pesante circa 8 kg. che presentava tre punte. Quella centrale doveva entrare nel cranio fetale (parliamo sempre di feti deceduti, attenzione), quelle laterali afferravano la testa e con la forza si faceva trazione verso l'esterno.

Quando la dilatazione uterina non procedeva nei tempi previsti ed il travaglio si prolungava oltre ogni previsione o nei casi di morte fetale senza dilatazione del collo uterino, nel 1800 si utilizzarono i cosiddetti "dilatatori": tre bracci metallici venivano inseriti nel collo dell'utero e manualmente dilatavano fino a 10 centimetri lo stesso in modo da pfavorire il parto. Lo strumento cadde presto in disuso per le frequenti e gravi lacerazioni con conseguenti emorragie provocate. Qui due modelli della fine del 1800 (il secondo è di fabbricazione italiana), lunghezza circa 35 centimetri ciascuno:

Questi sono solo alcuni dei più noti ed utilizzati strumenti chirurgici ostetrici. del periodo 1800-1900.

Non devono stupire, nonostante le crudezza che evocano, non c'era altro, la donna partoriva naturalmente o moriva e quindi questi strumenti venivano utilizzati spesso come ultima risorsa. Passato lo stupore quindi deve essere ammirato il valore storico di questi pezzi e di queste storie. La maggioranza degli strumenti erano vere e proprie invenzioni geniali, frutto di osservazioni, esperimenti e studi. L'anatomia umana, che oggi ci sembra scontata e senza segreti, in quell'epoca era agli albori. Ogni strumento poi serviva a risolvere casi che sarebbero stati destinati a finire tragicamente e per questo era considerato un privilegio ed anche il loro uso era tramandato gelosamente.

Non per niente la stragrande maggioranza delle donne partoriva a casa tra le donne di famiglia, senza igiene e con strumenti di fortuna. In quel caso gli incidenti erano all'ordine del giorno.

E se i lettini da parto di oggi sembrano scomodi, vediamo un lettino da parto del 1879:

Per i più curiosi una carrellata di strumentazione e documentazione ostetrica (anche con dei link ad altri siti) è possibile trovarla qui.

Spero che un articolo del genere più che orrore abbia stimolato la curiosità e fatto riflettere sui passi avanti che abbiamo fatto in pochissimi anni.

Se così fosse il prossimo argomento tratterà dei primi passi della medicina in generale con altri curiosi strumenti e storie da brivido.

Alla prossima.