La cura del cancro oggi: un medico al lavoro

Abbiamo visto come si curava il cancro nella metà del 1800. Di passi avanti ne sono stati fatti. L'invenzione dell'anestesia, degli antibiotici, la chirurgia più sicura, gli esami diagnostici accuratissimi (oggi siamo a livelli inimaginabili fino a 20 anni addietro...), permettono alla medicina di curare una malattia inguaribile come il cancro.

Le neoplasie maligne, lasciate al loro decorso naturale, provocano la morte della persona afflitta, anche in poche settimana. Tutte le neoplasie maligne iniziano con un tasso di pericolosià bassissimo, è il tempo, che le lascia progredire ed espandere, che ne causa l'evoluzione letale.
Per questo quasi sempre, la guarigione dipende dall'organo colpito dal tumore e dalla diagnosi: più è precoce, più ha possibilità di salvare un individuo.

L'argomento cancro è da sempre quasi un tabù, se ne parla ma a bassa voce, io credo che informare e spiegare cosa succede realmente quando si incontra per la propria strada (da medico o paziente) questa malattia, faccia solo bene, a tutti.

Una cosa che ho notato ad esempio è che la maggioranza dei "sostenitori dell'alternativo" coloro cioè che credono alle cure alternative come cure efficaci coperte da potenti e multinazionali, sono in realtà poco informati. Sono pochissimi quelli in malafede, che pur di andare "contro", negano anche l'evidenza e questi sono in genere quelli che hanno interessi personali a mantenersi nelle loro posizioni (guaritori, venditori di rimedi alternativi, proprietari di siti web o case editrici ispirate all'alternativo).

La maggioranza invece semplicemente sconosce le cose e quando viene messa davanti ad una affermazione (anche se falsa e poco credibile), pensa sia l'unica possibile. Non hanno adeguate conoscenze, tutto qui, seguono luoghi comuni quasi sempre falsi e sono convinti di cose che nella realtà non esistono. Sono in pratica presi in giro da chi loro considerano come "guru", come principale fonte di sapere.
L'esempio tipico è quello dei "trucchetti scientifici" di Tullio Simoncini: affermare che gli studi dicono una cosa (a suo favore) quando invece basta leggerli per accorgersi che affermano proprio l'opposto (a suo sfavore quindi). Ma il lettore sprovveduto, in mancanza di informazione corretta, rischia di cadere in quel tranello.

Oltretutto il tipico comportamento del guaritore per convincere di avere "capito qualcosa" di medicina, è quello di condire le sue affermazioni con termini pseudoscientifici, paroloni, frasi complicate e senza senso, ad effetto...tutto per condire con...aria fritta le sue deliranti affermazioni.
La medicina fa i fatti condendoli di poche parole, il guaritore è bravo con le parole (non riuscendo poi, nei fatti, a guarire nessuno) e di fatti non ne mostra mai.

Mi è sembrato interessante e meno dispersivo raccontare una normale procedura nella diagnosi e la cura di una neoplasia. Quasi seguendo una giornata del lavoro di un medico.
E' anche un modo di rendere più comprensibili certi ragionamenti e certe decisioni. Utilizzerò un linguaggio più semplice possibile accompagnandolo da immagini che spiegano meglio tutto.
Il tumore è letteralmente l'aumento di dimensioni di una parte di organo o struttura (tumore=gonfiore). Rimuovere il tumore è il primo obiettivo per cercare di curarlo. Questo perchè esso si diffonde (nel caso dei tumori maligni) per contiguità (cioè per vicinanza, alle strutture ad esso adiacenti), per continuità ( cioè avanza, cresce di dimensioni, penetra nei tessuti) ed a distanza (con le metastasi).

L'obiettivo del chirurgo è rimuovere tutto o tutto ciò che è possibile, del tumore che intende curare.
Non sempre questo obiettivo è semplice da raggiungere, per vari motivi. Coinvolgimento di organi vitali, dimensioni troppo elevate, posizione complicata...ed altro. Inoltre, il chirurgo, per limiti umani, può rimuovere ciò che vede ad occhio nudo o ciò che "vedono" gli esami diagnostici che ha a disposizione.
Altro limite: se la neoplasia ha invaso strutture adiacenti o ha raggiunto dimensioni serie, può servire effettuare dei cicli di chemioterapia, servono sostanzialmente a diminuire di dimensioni e di "aggressività" il tumore, permettendo una più semplice e completa asportazione.

Prendiamo ad esempio un tumore che rende più semplice la spiegazione, quello del collo dell'utero.
Ho scelto questo esempio perchè tra i meno complicati e cruenti, tra i più semplici da illustrare e comprendere e...perchè mi occupo proprio di queste cose.
Il collo dell'utero è la parte finale dell'utero (immaginate una pera all'interno dell'addome, la grandezza è più o meno quella del frutto, con il "sedere" verso l'ombelico e la punta, rivolta verso l'esterno, la vagina):



Questo è un utero visto lateralmente, come se guardassimo una sezione all'altezza della coscia, mettendoci di lato, sul fianco della donna, se invece guardassimo davanti, rivolti all'addome, potremo vedere qualcosa del genere, ricordate sempre che la "pera" ha la punta verso il basso:


La parte finale, la "punta della pera" ( cervix, la cervìce, in italiano) è il collo dell'utero.
Se con uno strumento creato apposta, lo speculum, guardiamo dentro la vagina, vedremo proprio il collo dell'utero sul davanti, come se guardassimo la "pera" mettendola parallela al pavimento, coricata, all'altezza dei nostri occhi e guardassimo la punta di questo frutto, nel caso del collo uterino, vedremo qualcosa del genere...:

Quel foro centrale è l'OUE (Orifizio Uterino Esterno), che permette alle mestruazioni di fuoriuscire e durante il travaglio di parto si "apre", si dilata, fino a permettere il passaggio del nascituro. Se toccassimo senza guardare, il collo dell'utero, la consistenza è praticamente identica a quella della punta del nostro naso. Le dimensioni sono varie, ma in media, quella "pallina", misura circa 4-5 cm. di diametro.

Il cancro del collo uterino (o meglio, il cancro della cervice uterina) colpisce frequentemente proprio la zona attorno all'OUE. Altre volte, anche zone adiacenti.
Il Pap-test, consiste nel prelievo (tramite una spatola di legno) di cellule da quella zona, queste cellule, vengono prelevate passando la spatola attorno a quell'orifizio e poi "strisciate" (il nome popolare del Pap-test è proprio "striscio cervicale") su un vetrino, che dopo fissazione viene osservato e studiato da un citologo.

Dopo l'analisi, il risultato del Pap-test potrà dire se in quella zona vi sono cellule normali, precancerose o francamente maligne.
Certe volte, lo stesso aspetto ad occhio nudo della cervice uterina, lascia poco spazio a dubbi: se invece di osservare quell'aspetto liscio e regolare, si osserva qualcosa di non normale, il sospetto di tumore maligno sorge già prima del prelievo per il Pap-test.
Per capirci, delle immagini di tumori già evidenti all'esame visivo. Ricordate l'immagine del collo dell'utero di prima? Ecco cosa succede in caso di cancro evidente:

Credo siano evidenti le differenze e l'anormalità del collo uterino.

Le immagini sono ottenute con il colposcopio, uno strumento (una sorta di binocolo con luce e diversi ingrandimenti disponibili) che permette una visione ingrandita e ravvicinata del collo dell'utero, difficilmente è possibile vedere ad occhio nudo tutto quello che ci interessa.
Ricordo che comunque la diagnosi di neoplasia maligna non è MAI visiva o clinica (in questo senso possiamo parlare solo di sospetto, anche serio ma sempre ipotizzato), ma SEMPRE istologica.
Non esiste un tumore maligno senza diagnosi istologica. Anche in questi casi quindi, si effettua una biopsia di conferma.
Qui si spiega anche perchè senza esame istologico, un tumore diagnosticato a "vista" o riferito, come succede nelle guarigioni miracolose che ho trattato in questo blog, non hanno nessun valore scientifico. Capita (non spesso, ma capita eccome) benissimo di scambiare ad un primo esame una lesione benigna per una maligna.
Diagnosi fatta quindi, ora molto dipende dall'estensione della malattia. E' stato colpito un organo molto vascolarizzato e questo non è un vantaggio. Inoltre, fino a che punto si è infiltrata la neoplasia?

Esiste un solo modo per saperlo, asportare la lesione ed accertarsi se abbia invaso i tessuti vicini o addirittura i linfonodi. Questa è la stadiazione. Più è alta l'infiltrazione e l'invasione dei tessuti e degli organi vicini e più è grave, naturalmente, la prognosi.

I gradi del tumore del collo dell'utero sono diversi.
Esiste una prima divisione che comprende le DISPLASIE che sono stadi precancerosi che precedono il cancro vero e proprio. Le displasie sono dette CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia). Le CIN sono tre: I, II e III (rispettivamente di basso, medio ed alto grado) e non sono lesioni che hanno invaso strutture vicine, sono localizzate.
Dopo la CIN III (detta anche carcinoma in situ) iniziano i vari stadi (che si dividono per estensione e grandezza) di cancro INVASIVO, il più pericoloso.
Non mi dilungo più di tanto nella trattazione dei vari gradi del tumore del collo dell'utero, è un argomento un po' complicato e continuiamo con l'esempio pratico.

Ammettiamo che l'anatomopatologo, dopo biopsia, mi comunichi che la lesione è una CINIII e cioè una neoplasia di grado III. Devo asportarla, c'è il rischio che si infiltri in profondità o addirittura nel tempo invada gli organi vicini (nel caso del collo dell'utero: la vescica, il retto, il corpo uterino, la vagina...).

Non è sempre così: se l'anatomopatologo invece del CIN III mi comunicasse un CIN I, il grado più basso, potrei addirittura decidere di non intervenire per nulla, visto che quel grado spesso regredisce da solo, senza nessun intervento (ma con controlli serrati!), qualcuno estende questa scelta attendista anche per il CIN II.

Torniamo e proseguiamo con il nostro esempio: CIN III.

L'intervento indicato si chiama CONIZZAZIONE. I chirurghi più aggressivi propongono l'isterectomia (asportazione totale dell'utero): in donne che non possono o non vogliono più gravidanze in effetti, sembra il tipo di intervento più logico.
Come in tutti i trattamenti chirurgici dei tumori, è fondamentale asportare tutta la neoplasia. Vista la zona da trattare in questo caso, non c'è bisogno di intervento chirurgico con apertura dell'addome ma si può intervenire per via vaginale (come se si dovesse effettuare un Pap-test per intenderci).
Si tratta in questo di asportare una porzione del collo dell'utero di forma conica, che contenga TUTTA la lesione in oggetto.
Fino a qualche anno addietro, questa asportazione si effettuava con il bisturi classico, si chiamava "conizzazione a lama fredda". Oggi la conizzazione si effettua nella quasi totalità dei casi con elettrobisturi o bisturi a radiofrequenza (io uso quest'ultimo) ed è detta a "lama calda".
Questo strumento è detto ANSA DIATERMICA o Leep o Loop.

Ecco al volo come funziona:

Il supporto di plastica ha alla sua estremità una semiluna, è un filo metallico attraverso il quale passa corrente elettrica. La corrente, riscalda (non si arriva ad incandescenza comunque) il filo che così ha la capacità di "tagliare" i tessuti. Con due benefici: durante il taglio contemporaneamente coagula evitando emorragie e con questa tecnica il taglio risulta più preciso e netto. Per capire cosa succede, immaginate un filo arroventato che provi a tagliare del burro.

La resezione si effettua ruotando il supporto che mantiene il filo metallico ed il risultato è proprio un cono di collo uterino. Qui un'immagine della vecchia tecnica con il bisturi.

Per vedere una tecnica con Leep (anche se invece di ruotare lo strumento, il chirurgo utilizza un'altro metodo) ho trovato un video su You Tube (non è molto cruento, ho scelto questo tipo di patologia apposta, il video è "sopportabilissimo"), questo:

In una sola azione abbiamo ottenuto due cose:
1) Rimozione della lesione neoplastica
2) Pezzo anatomico per esame istologico, stadiazione, verifica della completa rimozione della neoplasia.

Uno degli aspetti più importanti è l'accertamento da parte dell'anatomopatologo, che in quel cono sia contenuta TUTTA la lesione diagnosticata. In questo caso il referto parlerà di MARGINI dell pezzo LIBERI DA LESIONE, ciò vuol dire che abbiamo asportato tutto quello che era necessario. Al contrario, se l'esame evidenza uno o più margini con lesione, evidentemente qualcosa è rimasto in sede ed è necessario un reintervento per completare tutto.

In questo caso poniamo confermata la lesione che dicevamo, la CINIII.

Visto che la lesione è stata asportata completamente, abbiamo in pratica terminato la nostra opera. La recidiva di tumore cervicale dopo asportazione a cono, è molto rara.

Le complicanze sono rarissime, gli effetti collaterali molto rari.

Nei casi più avanzati si preferisce operare per via addominale ed asportare anche utero ed ovaie e se il caso effettuare anche una biopsia dei linfonodi. Tutto questo ci permetterà non solo di asportare la lesione e le zone maggiormente a rischio di esserne coinvolte, ma anche di conoscere la gravità e l'eventuale estensione del tumore, potendo scegliere la terapia migliore.

Nei casi avanzati, chemioterapia ed in certi casi radioterapia, seguono la diagnosi, l'eventualità che cellule cancerose siano andate in circolo o abbiano raggiunto organi vicini è molto alta.

Per i casi più severi di tumore di collo dell'utero, la sopravvivenza è oggi buona, dopo 5 anni, circa il 65%, dopo 10 anni dalla diagnosi, più del 50%.

Fine. Il tumore è stato asportato. Ora la paziente deve sottoporsi periodicamente a Pap-test ed eventualmente a colposcopia, almeno una volta l'anno.

Ma ha tantissime possibilità di potersi dichiarare guarita.

Spero di essere stato comprensibile e di aver reso la procedura scorrevole. Questo è uno dei modi con i quali la medicina cura le malattie mortali che affligono l'uomo.

Poche storie, nessuna invenzione, nessuna promessa di miracolo, nessun vittimismo, questa è la realtà, la medicina di oggi, quello che succede negli ospedali, ogni giorno un medico salva una donna (ed una mamma, una moglie...) dal cancro. Nessuno va su internet a piangere o a saltare per le strade dalla felicità. Tutto questo, oggi, viene praticamente considerato "normale". Questi sono i risultati di anni di studio, progresso, scienza. Questo è ingegno umano.
Questo succede decine di volte al giorno, in tutti gli ospedali italiani e nel mondo.

Senza altri giri di parole: questi sono fatti.
Ognuno decida a chi affidarsi.


Alla prossima.